HomePage
Карта сайта
Как со мной связаться?
Отправить мне E-mail
Анкетные данные автора
Кафедра анестезиологии и реаниматологии СПб МАПО
Специализация автора
Профессиональное увлечение автора
Научные публикации автора
Личный политический опыт автора
Культура, язык, история СССР
Технические идеи, до окторых пока не дошли руки
Кое-что о Лебединских...

РЕАКЦИИ КРОВООБРАЩЕНИЯ НА ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НЕЙРОАКСИАЛЬНЫЙ БЛОК: МОНИТОРИНГ, ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ, ПРОГНОЗИРОВАНИЕ

Д.А. Шевкуленко, К.М. Лебединский, Г.Э. Ульрих, В.А. Герасимов

Доклад на 462 заседании Общества анестезиологов и реаниматологов СПб 26.06.2002 г.

Председатель - К.М. Лебединский, докладчик - Г.Э. Ульрих

Слайды к этому докладу

Иллюстративный материал, розданный на руки участникам заседания

Уважаемые коллеги!

Сегодня мы хотели бы обсудить одну из проблем, постоянно сопряженных с применением заслуженно популярной сегодня регионарной аналгезии. Речь идет об острой вазогенной циркуляторной недостаточности, возникающей в определенной части случаев центральных блоков в результате обширной десимпатизации сосудистого русла. Частота этих эпизодов, проявляющихся выраженной артериальной гипотензией, составляет 33–47%, по данным отдельных работ достигая 83%.

Физиологические предпосылки риска создает присущая регионарной анестезии неразрывная связь между соматосенсорным блоком и симпатолизисом, обусловленным блокадой симпатических эфферентов и приводящим к выраженной вазодилатации. Степень компенсации и, следовательно, вероятность развития недостаточности кровообращения, в этой ситуации всецело зависят от динамики сердечного выброса. С одной стороны, снижение системного сосудистого сопротивления вызывает увеличение производительности сердца, обусловленное как прямым влиянием падения постнагрузки на конечно-систолический объем левого желудочка (ЛЖ), так и барорефлекторным механизмом. Прирост выброса, пик которого наблюдается в первые минуты после выполнения блока, может достигать 50 и даже 60%. В то же время снижение преднагрузки из-за падения отношения объем/емкость и кардиодепрессивные эффекты высоких блокад выступают в роли факторов декомпенсации. В итоге даже соматически неотягощенные пациенты нередко требуют не только быстрой инфузии, но и введения вазопрессоров, тогда как данные литературы ограничиваются лишь очевидным предостережением об опасности блоков при гиповолемии и так называемом «фиксированном сердечным выбросе» .

Эти физиологические представления позволили нам предположить, что в качестве модели поведения гемодинамики при нейроаксиальном блоке может быть использована проба с системным приемом вазодилататора. Между тем мы не встретили работ, посвященных обоснованию выбора между наркозом и регионарной анестезией с учетом не только их известных преимуществ и недостатков, но и функционального состояния гемодинамики конкретного пациента. Поиск таких критериев на основе модели системной вазодилатации и стал целью нашего исследования.

Клинический материал составили 100 пациентов в возрасте от 18 до 89 лет, которым в 2000-2002 гг. в Самарской клинической больнице №1 выполняли спинальную и эпидуральную анестезию по поводу общехирургических, травматологических, урологических и гинекологических вмешательств. Группа характеризовалась значительной частотой сопутствующей патологии, составившей в целом 76%. Как видно из таблицы, различные формы ИБС имелись у 43 больных, в том числе один больной оперирован в остром периоде инфаркта миокарда, один – на фоне нестабильной стенокардии и семеро - на фоне постинфарктного кардиосклероза. Гипертоническая болезнь диагностирована в 23 наблюдениях, различные нарушения ритма сердца отмечены у 13 больных, недостаточность кровообращения I и II степени - у 30 пациентов. Хронические неспецифические заболевания легких имели место у 10 человек. Сахарным диабетом страдали 8 больных, ожирение I - III степени отмечалось в 35 наблюдениях. В то же время необходимо отметить, что основной массив пациентов (99% наблюдений) относился к I–III классам физиологического состояния ASA.

Спектр оперативных вмешательств представлен в следующей таблице. Как видно из ее данных, наиболее значимые группы составили операции на костях нижних конечностей (48 наблюдений) и урологические вмешательства (26 наблюдений).

Все больные проходили общепринятое обследование, при необходимости проводился короткий курс терапии, направленный на коррекцию водно-электролитного и белкового обмена, ишемии миокарда или анемии.

Методы исследования включали функциональную пробу с вазодилатацией, стандартную технику спинальной и эпидуральной анестезии, интегральную реографию тела по М.И. Тищенко (ИРГТ) с компьютерной обработкой сигнала в реальном времени и двухчастотную импедансометрию с расчетом объемов водных секторов организма.

Проба с системной вазодилатацией заключалась в приеме под язык 500 мкг нитроглицерина (средняя доза составила 7,07 мкг/кг). Показатели гемодинамики фиксировали в исходном состоянии и на пике реакции на пробу по отклонению сердечного выброса.

Приближая условия исследования к повседневной работе (в том числе экстренной), выбор времени проведения пробы по отношению к анестезии, метода анестезии (СА или ЭА), местного анестетика и добавления фентанила мы не подчиняли задачам исследования, а основывали на обычных клинических критериях. Таким образом, распределению пациентов по перечисленным параметрам целенаправленно придавался случайный характер. Стандартными в то же время оставались методика и уровень пункции: все анестезии выполнялись в операционной на фоне мониторинга ЭКГ и ИРГТ после катетеризации периферической вены и инфузии 7–9 мл/кг кристаллоидов в положении пациентов на боку из пункции на уровне L3–L4. Если проба с нитроглицерином проводилась в операционной, пункция выполнялась после нивелирования гемодинамической реакции на нитроглицерин по экспертной оценке одного и того же анестезиолога. По окончании введения местного анестетика пациентов медленно перемещали в горизонтальное положение на спине.

Субарахноидальное пространство пунктировали иглой Quincke калибра 22G. После появления ликвора в течение 1 мин вводили 3 мл изобарического 0,5% раствора бупивакаина (анекаин) или 4 мл 2% раствора лидокаина с добавлением у 31 больного 50 или 100 мкг фентанила.

Эпидуральное пространство пунктировали иглой Tuohy из срединного доступа. После верификации положения иглы резистивным методом вводили тест-дозу местного анестетика (15 мг бупивакаина или 80 мг лидокаина), а спустя 5 мин – основную расчетную дозу того же препарата, добавляя к ней 50–100 мкг фентанила и адреналин в разведении 1:200000.

Артериальную гипотензию корригировали увеличением темпа инфузии и – при неэффективности – фракционным внутривенным введением эфедрина.

Гемодинамический мониторинг по методике ИРГТ осуществлялся комплексом «Диамант М» (ЗАО «Диамант», Санкт-Петербург). В динамике определялись ЧСС, АД и сердечный индекс, далее рассчитывались среднее АД, индекс общего периферического сосудистого сопротивления и индекс механической мощности левого желудочка (ИМЛЖ), представляющий собой показатель расхода механической мощности без учета недоступного нам по условиям исследования давления заполнения левого желудочка.

С помощью того же комплекса «Диамант М» методом двухчастотной импедансометрии определяли объемы общей, внутриклеточной и внеклеточной жидкости. Эти результаты использовались для суждения о волемическом статусе пациентов в условиях отсутствия данных о ЦВД.

Данные обрабатывались в пакетах «Microsoft Excel-97» и «Statistica»; достоверность различий оценивали по критерию инверсий Уилкоксона и методу Фишера с поправкой Йетса, поиск точки разделения осуществляли по итеративному алгоритму.

Данные о реакции кровообращения на пробу и нейроаксиальный блок сведены в единую таблицу. Видно, что развитие эффекта нитроглицерина сопровождалось выраженной вазодилатацией с компенсаторной гипердинамией: снижение ИОПСС составило 36,5% исходного уровня, а рост СИ – 33,8%. При этом увеличение выброса происходило за счет как ЧСС, так и разовой производительности сердца, а ИМЛЖ в среднем по группе вырос на 14,1% (все перечисленные сдвиги достоверны).

В 21 наблюдении проба проводилась накануне анестезии, в одном случае через день, еще в одном – через неделю после анестезии, а в подавляющем большинстве наблюдений (77) – в операционной в среднем за 32±22 мин (минимум 13, максимум 170 мин ) до момента пункции.

Выполнение пробы у большинства пациентов непосредственно в операционной привело к тому, что параметры перед выполнением блока отличаются от фона до пробы достоверно более низкими значениями ИОПСС и повышенными – СИ («шлейф» реакции на нитроглицерин). Отметим, однако, что массовое использование центральных блоков в экстренной работе заставляет считать такое отступление от «чистоты опыта» практически полезным: анестезиолог не всегда может выполнить интересующие его функциональные пробы заблаговременно. Нивелирование эффекта пробы к моменту выполнения блока по оценке врача, вполне обеспечивая безопасность пациента, представляется здесь достаточным ограничением: сразу отметим, что временной интервал от пробы до момента блока не продемонстрировал достоверной связи с развитием гипотензии.

Реакция гемодинамики на блоки отличалась четкой этапностью. В первые минуты после введения местного анестетика наблюдалась вазодилатация с немедленным компенсаторным «всплеском» СИ; при этом у большинства пациентов не происходило резкого снижения АД. Данные этого этапа (блок–I) фиксировались уже через 2–3 мин после выполнения спинальной и 4–8 мин после эпидуральной анестезии.

Отметим, что снижение общего периферического сопротивления при развитии нейроаксиального блока является настолько специфичным феноменом, что может быть с успехом использовано для диагностики развития блока у неконтактных больных или у детей. Так, в нашей практике вне связи с настоящим исследованием имели место два случая, когда пункция эпидурального пространства сопровождалась техническими трудностями, и достоверного падения ОПСС не наблюдалось. В одном из этих наблюдений анестезия носила мозаичный характер, в другом эффект сенсорной блокады полностью отсутствовал. Исходя из собственного опыта, мы приняли за диагностический порог развития эффекта центрального нейроаксиального блока снижение общего периферического сопротивления не менее чем на 20% исходной величины.

Второй этап (блок–II) характеризовался заметным снижением СИ и ИМЛЖ, что в ряде наблюдений клинически проявилось выраженной артериальной гипотензией. Критерием нестабильной гемодинамики мы в данном исследовании приняли развитие во время блока, не распространяющегося выше уровня Th5 , стойкой артериальной гипотензии (падения систолического АД до 75% рабочего и ниже), не купируемой максимальным ускорением инфузии и требующей симпатомиметической поддержки. Таких наблюдений, обозначенных здесь и далее как группа Б, в нашей выборке оказалось 24. Этот второй этап развития блока соответствовал 5–8 мин после выполнения СА и 11–18 мин после ЭА; в случае необходимости введения эфедрина данные фиксировали непосредственно перед его началом.

Наконец, у 8 пациентов с ЭА вследствие распространения блока до уровня Th 4 и выше, был отмечен третий этап реакции, обусловленный блокадой симпатических эфферентов сердца (блок–III). Он характеризовался заметным урежением ЧСС с дальнейшим снижением сердечного выброса ниже исходных (фоновых) значений. Тактика анестезиолога в этой ситуации включала применение при ЧСС <60 мин -1 атропина (6 наблюдений), а при неэффективности последнего или артериальной гипотензии на фоне ЧСС ? 60 мин -1 – введение эфедрина (4 пациента). То или иное вмешательство потребовалось во всех 8 случаях.

Исходная гипотеза предполагала, что ключевым различием между группами с оптимальной (А) и экстремальной (Б) реакцией кровообращения на блок окажется способность развивать при пробе с нитроглицерином компенсаторную гипердинамию, уровень которой и станет искомым прогностическим показателем. При этом изначально предполагали, что сходство реакций гемодинамики на пробу и нейроаксиальный блок носит настолько принципиальный характер, что должно проявить себя на всей генеральной совокупности – независимо от вида блока и препарата. Поэтому вначале данные анализировали без группировки по методикам анестезии, оставляя такой избирательный анализ на случай неудачи выявления наиболее общих закономерностей.

Итак, различия между группами благоприятного (А) и требующего коррекции (Б) течения блока были проанализированы по всем исследованным показателям. Отметим, что спектр препаратов, дозы местных анестетиков и волемический статус не продемонстрировали значимых отличий между группами больных (слайд). В то же время оказалось, что группы достоверно отличаются между собой по значительному числу показателей.

Среди общих клинических данных выделим возраст (больные с нестабильной гемодинамикой оказались достоверно старше), а также наличие таких очевидных факторов риска, как ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь и недостаточность кровообращения.

Функциональные различия во время блока, как это и вытекало из нашей исходной гипотезы, заключались в различной способности пациентов групп А и Б увеличивать сердечный выброс в ответ на вазодилатацию. Из таблицы видно, что ответ как разовой, так и минутной производительности сердца в группах оказался разнонаправленным: если стабильная группа характеризовалась ростом этих показателей, то экстремальная в ответ на блок демонстрировала их снижение. При этом и исходный уровень ударного индекса в стабильной группе оказался достоверно выше. В то же время индекс мощности левого желудочка, средние цифры которого в обеих группах исходно не отличались, после блока оказался достоверно выше в группе со стабильной гемодинамикой.

Из других отличий исходного функционального состояния сердечно-сосудистой системы отметим свойственный нестабильной группе более высокий уровень ЧСС, тогда как ударный индекс оказался выше у больных группы Б, а индекс общего периферического сосудистого сопротивления между группами достоверно не отличался.

Как и ожидалось, существенными оказались отличия между группами в реакции на нитроглицериновую пробу. Прежде всего, индекс общего периферического сопротивления после пробы оказался достоверно выше в неблагополучной группе. Несмотря на это, не только процентные сдвиги систолического, диастолического и среднего артериального давления, но и абсолютные цифры диастолического АД в этой группе продемонстрировали достоверную тенденцию к гипотензии. Причиной таких резких различий, как и ожидалось, оказалась различная способность пациентов двух групп увеличивать ударный объем в ответ на вазодилатацию: если в благополучной группе ударный индекс вырос в среднем на 25, то в экстремальной – лишь на 12%. Поскольку значимых отличий динамики ЧСС между группами не было, прирост минутной производительности сердца в стабильной группе также оказался примерно в два раза выше.

Если различия динамики АД и выброса между группами носили количественный характер, тогда как сами сдвиги были однонаправленными, то динамика индекса мощности левого желудочка оказалась в группах качественно различной. У пациентов стабильной группы ИМЛЖ при пробе вырос в среднем на 24%, тогда как типичным для больных неблагополучной группы оказалось, напротив, его снижение в среднем на 7% (p<0,001). Оптимальной точкой разделения между группами было значение сдвига ИМЛЖ при пробе, равное +2,55% исходной величины.

Наглядное представление о различии между группами дает график, построенный в координатах процентных сдвигов СИ (абсцисса) и ИОПСС (ордината) на фоне пробы с нитроглицерином относительно исходного значения (начало координат). В этих координатах даны кривые равных значений среднего АД (кривая 1) и ИМЛЖ (кривая 2) – линии сдвигов, сохраняющих САД= const и ИМЛЖ= const соответственно. Из графика видно, что изменения при пробе в обеих группах соответствуют в подавляющем большинстве наблюдений снижению САД, тогда как относительно кривой равной мощности группы довольно четко разделяются. Если большинство пациентов группы А характеризуется ростом ИМЛЖ, то группа Б демонстрирует тенденцию к его падению.

Выявленная закономерность оказалась настолько значимой, что даже 4 наблюдения высокой ЭА, в которых потребовалось применение эфедрина, достоверно отличались от 4 «благополучных» случаев: снижение ИМЛЖ у них составило в среднем 0,97%, тогда как в группе с оптимальной реакцией показатель вырос при пробе в среднем на 16,8%.

Важность ресурса мощности левого желудочка для безопасности пациента побудила нас изучить связь между изменениями ИМЛЖ при пробе и во время блока. Ось абсцисс этого графика отражает процентный сдвиг ИМЛЖ при пробе, а ось ординат – соответственно на фоне блоке. Оказалось, что зависимость, отраженная облаком точек, при линейной аппроксимации дает коэффициент корреляции R=0,63, тогда как аппроксимация параболой (кривая 2) демонстрирует лучшую корреляцию с R=0,73. Дифференцирование последней функции показывает, что ее максимум соответствует росту ИМЛЖ при пробе на 50,25% исходной величины.

В силу известного парадокса статистики, доказательность полученных результатов тем больше, чем выше частота осложнений. К счастью, наш анализ практически целиком основан на успешно купированном «пред-осложнении» в виде выраженной гипотензии. Поэтому особый интерес представляет включенный в выборку ретроспективно случай наиболее тяжелого осложнения центрального нейроаксиального блока, возникшего в стационаре за время проведения настоящего исследования. В этом случае речь идет о пациентке 76 лет, у которой во время спинальной анестезии произошла остановка кровообращения. Проба, выполненная через неделю после успешной реанимации, показала падение ИМЛЖ на 23%, что позволяет уверенно отнести больную к прогностически неблагоприятной группе.

Пациентке 76 лет по поводу перелома шейки левого бедра планировалось выполнить закрытый остеосинтез. Из сопутствующих заболеваний отмечались атеросклеротический кардиосклероз, преходящая желудочковая экстрасистолия, II стадия гипертонической болезни, недостаточность кровообращения I степени и умеренная хроническая анемия. Анестезия была выполнена после преинфузии в объеме 13,3 мл/кг субарахноидальным введением 10 мг бупивакаина и 100 мкг фентанила. Несмотря на массивную инфузию и введение эфедрина для купирования глубокой артериальной гипотензии, возникла остановка кровообращения. После успешной реанимации операция была отменена, а пациентка, первоначально не включенная в исследуемую группу, перед выпиской в удовлетворительном состоянии была подвергнута пробе с нитроглицерином. Оказалось, что после приема вазодилататора ОПСС снизилось более чем вдвое (на 54,3%!), а изначально нормальный (3,22 л/кв. м в мин) сердечный выброс увеличился на 29,8%. В то же время падение ИМЛЖ составило 23%, что позволяет уверенно отнести больную к прогностически неблагоприятной группе.

Таким образом, биоимпедансный мониторинг гемодинамики во время центрального блока не только повышает безопасность пациента, но может объективизировать оценку развития эффекта блока и использоваться для прогнозирования реакции кровообращения на него.

Прогнозировать развитие во время блока выраженной артериальной гипотензии позволяет снижение при пробе с нитроглицерином индекса мощности левого желудочка сердца. Очевидно, резерв механической мощности желудочка, определяемый пробой с нитроглицерином, характеризует способность сердца адаптироваться к новым условиям функционирования, требующим быстрого увеличения затрат энергии. При этом, по-видимому, существует некая «норма реакции», отклонение от которой в любую сторону может служить маркером повышенного риска осложнений. Динамика сердечного выброса как такового оказывается по сравнению с показателем ИМЛЖ менее демонстративной. Ресурс безопасности, определяемый мобилизуемым резервом мощности ЛЖ, оказывается действенным и в условиях высокого центрального блока, несмотря на известные специфические особенности последнего. В то же время вопрос о количественном соотношении располагаемого резерва мощности и безопасного уровня (протяженности) блока нуждается в дополнительном исследовании.

Границей безопасности пациента по развитию гипотензии можно считать прирост индекса мощности при пробе не менее чем на 2,55% исходного уровня, а оптимальным уровнем прироста показателя в материале авторов оказалась цифра 50%. Сходство реакций гемодинамики при пробе и нейроаксиальном блоке, требующих мобилизации резерва мощности левого желудочка, подчеркивает необходимость осторожного и дифференцированного подхода к использованию центральных блокад у пациентов со скомпрометированной функцией левого желудочка.

 

© К.М. Лебединский и соавт., 2002

 

Комментарии на злобу дня
Page with essential information in English
Свежие и обновленные материалы сайта