HomePage
Карта сайта
Как со мной связаться?
Отправить мне E-mail
Анкетные данные автора
Кафедра анестезиологии и реаниматологии СПб МАПО
Специализация автора
Профессиональное увлечение автора
Научные публикации автора
Личный политический опыт автора
Культура, язык, история СССР
Технические идеи, до окторых пока не дошли руки
Кое-что о Лебединских...

АНЕСТЕЗИИ ВЫСОКОГО РИСКА:

ОБЩИЕ ТАКТИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ

И ЭЛЕМЕНТЫ ПЕРСПЕКТИВНОГО СТАНДАРТА

К.М. Лебединский, Д.А. Захаров, А.А. Белов, М.Г. Кузупеев, А.Е. Карелов, К.Ю. Красносельский, О.В. Сероштанова и Д.А. Семенов

Доклад на 457 заседании Общества анестезиологов и реаниматологов СПб 30.01.2002 г.

Председатель - профессор Н.Ю. Семиголовский, докладчик - К.М. Лебединский

Слайды к этому докладу

Уважаемый Никита Юрьевич, уважаемые коллеги!

Увеличение продолжительности активной жизни и прогрессирующее старение населения ставят перед анестезиологами задачу выработки подходов, обеспечивающих безопасное проведение анестезии у больных преклонного возраста и/или со значительным соматическим отягощением. В то же время в доступной литературе этой важной проблеме уделяется неоправданно мало внимания: достаточно сказать, что последняя книга на русском языке, специально посвященная наркозам у «трудных больных», – известная монография профессоров Смольникова и Павловой – вышла в 1967 году!

Сегодня мы хотели бы поделиться некоторыми выводами из личного опыта, основанного на проведении анестезии у более чем двухсот пациентов, относящихся к IV и V категориям классификации физиологического состояния ASA. Крайне разнородная структура этой группы по возрасту, видам операций и – главное! – по характеру сопутствующего отягощения, делает бессмысленным какой-либо статистический анализ. Цель, которую мы поставили перед собой сегодня – обсудить некоторые наиболее общие особенности ведения соматически отягощенных пациентов. А поскольку в понятие анестезиологического риска входит, помимо медицинской, еще и юридическая составляющая, мы хотели бы параллельно осветить и организационно-документальную сторону ведения таких случаев. Этот протокол проведения плановых анестезий у пациентов высокого риска, отдельные элементы которого могут представлять не только локальный интерес, отработан нами в 1997 - 2000 годах и используется отделением анестезиологии ЦМСЧ № 122.

В дооперационном периоде (не позднее чем за 2 - 3 дня до операции) пациент осматривается совместно с заведующим отделением и представителем кафедры; подробная запись совместного осмотра характеризует степень риска (ASA - IV или иную мотивировку возможных осложнений) и содержит основные позиции плана предоперационной подготовки и анестезии. Об уровне риска информируется хирург и, по возможности, родственники больного. Дата операции назначается с учетом сроков предоперационной подготовки, возможностей анестезиологической и операционной служб (иногда бывает необходима свободная операционная, т. е. отсутствие очередных операций вслед за данной). О времени операции информируются другие заинтересованные службы (реанимация, кардиология, трансфузиология и др.). Накануне операции распечатывается подробный последовательный список (мнемоническая схема) необходимых мероприятий, в котором затем делаются отметки о последовательном выполнении каждого из них.

В подобных непростых ситуациях особую медико-правовую значимость приобретает информированное согласие на анестезию. В ноябре 2000 года нами была разработана, а затем утверждена администрацией процедура получения такого согласия для ЦМСЧ. Она включает ознакомление пациента или его родственников с информационным буклетом «Что нужно знать про анестезию?», который роздан вам, а затем подписание соответствующего протокола, образец которого приведен на предпоследней странице обложки буклета.

Особое внимание уделяется и хирургической стороне организации лечения таких больных: если риск анестезии оценивается как высокий, руководство анестезиологической службы принимает меры к тому, чтобы оперативное вмешательство, независимо от уровня его сложности, выполнял наиболее квалифицированный хирург (по экстренным показаниям – ответственный дежурный хирург).

Анестезию у пациентов высокого риска обычно проводит бригада из трех врачей, функции которых во многих случаях разделяются: 1). ведение собственно анестезии (“анестезиолог”), 2). интраоперационная интенсивная терапия (“интенсивист”, он же обычно руководитель бригады) и 3) управление мониторами и интерпретация их данных (“клинический физиолог”). В состав бригады обязательно входят заведующий отделением и кафедральный куратор базы; обычно присутствуют также учащиеся - интерны и клинические ординаторы кафедры.

По завершении операции к истории болезни приобщается детальный печатный протокол - отчет о технике и течении анестезии, подписанный всеми работавшими анестезиологами. Копия протокола остается в компьютерном архиве кафедры.

В заключении – еще одно важное условие организационного характера, которое, к сожалению, трудно провести приказом: для успешной работы с пациентами высокого риска анестезиологи, реаниматологи, хирурги, служба крови, лаборатория и все другие привлеченные подразделения должны взаимодействовать между собой четко и взаимно доброжелательно. Типичные примеры нестыковок широко известны: в одной клинике различные службы живут в разных исторических эпохах, в другой кто-то произвольно берет на себя функции общественного контроля качества работы коллег, в третьей – одна служба просто плохо осведомлена о подходах и методиках партнеров по лечебному процессу и т.д. С точки зрения нашей кафедры, одним из главных условий, облегчающих оптимальное взаимодействие, является структурное единство службы анестезиологии и реанимации в рамках одного отделения, располагающего при этом еще и собственной экспресс-лабораторией. Именно такая структура полностью соответствует квалификационным требованиям единой специальности – врач анестезиолог–реаниматолог.

Что касается тактики анестезии, главный принцип, которого мы придерживаемся в работе с подобными пациентами – собственно обезболивание и коррекция вегетативных функций рассматриваются как совершенно самостоятельные проблемы и, следовательно, должны решаться каждая своими средствами. Например, у гипертоников мы не стремимся использовать препараты и методики, которые сами по себе обладают гипотензивным эффектом. Управление уровнем артериального давления гораздо легче осуществляется специально предназначенными для этого средствами, тогда как анестезию лучше проводить препаратами, минимально влияющими на АД.

Поскольку цели и методы вегетативной коррекции известны достаточно широко, мы попытаемся, основываясь на данных литературы и собственном опыте, сформулировать некоторые основные принципы и подходы, позволяющие минимизировать возмущающее влияние анестезии на состояние вегетативных функций пациента.

Главным условием является обеспечение тщательного мониторинга, с нашей точки зрения, более важного, чем сам по себе выбор препаратов. Ведь априорный выбор схемы анестезии основывается на врачебном предвидении наиболее вероятных в данной ситуации эффектов, тогда как полноценный мониторинг позволяет своевременно выявлять, оценивать и – при необходимости! – корректировать эффекты реальные , без страха пользуясь преимуществами каждого из возможных средств. Таким образом, можно сказать, что традиционная безопасная активность анестезиолога должна уступить место активной безопасности больного . Широко известной иллюстрацией такой динамики подходов является отказ от тотального использования м-холинолитиков в составе премедикации, ставший возможным и даже желательным в условиях тотального мониторинга ЭКГ. Поэтому мы и рискуем утверждать, что при прочих равных условиях у больных с сопутствующей патологией полнота, непрерывность и правильная трактовка данных мониторинга вообще важнее, чем выбор методики анестезии.

В нашей практике расширение мониторинга предполагает использование реографического компьютерного монитора, монитора газового состава дыхательной смеси, а в случае возможного развития функциональной асимметрии желудочков сердца – и катетеризацию легочной артерии. Для контроля ЦВД выполняется катетеризация центральной вены, обычно - верхней полой из подключичного доступа. Последняя процедура обычно проводится по описанной нами в 1998 году технике, исключающей развитие пневмоторакса и предусматривающей формирование длинного подкожного тоннеля, снижающего риск ангиосептических осложнений.

Для больных рассматриваемой категории оптимальным представляется использование препаратов узконаправленного действия в минимальном наборе: «чистый» гипнотик + «чистый» аналгетик + (при необходимости) недеполяризующий миорелаксант, лишенный ганглио- и холинолитических эффектов. По нашему опыту, наиболее отвечают этим требованиям комбинации этомидат + фентанил + ардуан или диазепам + ардуан (+ фентанил ?) на фоне действия аденозина. Если возникает необходимость, из ингаляционных анестетиков чаще используется изофлуран в концентрации не выше 1 объемного %.

Старый лозунг «Два препарата безопаснее, чем один, а три – безопаснее, чем два!», относившийся к эпохе перехода от моноанестезии к многокомпонентным схемам, должен сегодня уступить место другому принципу: «Для управления каждым из компонентов анестезии должен использоваться только один препарат избирательного действия, обладающий минимумом вегетативных эффектов, и – при необходимости – только один его избирательный антагонист!».

Нельзя забывать и о еще одной важной характеристике любого препарата – продолжительности его эффекта. По нашим представлениям, в работе с тяжелыми больными гораздо удобнее использовать препараты ультракороткого действия, быстрая обратимость эффекта которых позволяет полностью отказаться от применения антагонистов.

У больных с высоким риском вегетативной нестабильности любые управляющие воздействия, за исключением реанимационных мероприятий, должны выполняться с интервалами. Это в особенности относится к подключению компонентов анестезии вообще и, в частности, введению препаратов индукции. Оптимальным вариантом является выполнение следующего шага после того, как вегетатика по данным мониторинга стабилизировалась после предыдущего. В частности, обращается внимание на выдерживание временнoго интервала от индукции анестезии до начала операции, в течение которого должна завершиться перестройка гемодинамики в устойчивый режим этапа поддержания анестезии.

Применительно к этапу выхода из анестезии это означает возможно более позднее выключение подачи гипнотиков по отношению к завершению операции и продолжение введения аналгетиков на протяжении всего этапа восстановления сознания и самостоятельного дыхания. Выполнение последнего условия становится возможным при использовании аденозиновой аналгезии.

Это требование последовательности воздействий, помимо более «мягкого» управления, является обязательным еще по одной важной причине. Далеко не для всех управляющих воздействий выполняется условие аддитивности (т. е. эффект комбинации равносилен сумме эффектов компонентов), а в условиях быстропротекающих процессов зависимость эффекта от возмущения нередко становится резко нелинейной. Наиболее известным примером недоучета этого обстоятельства является авария на Чернобыльской АЭС. На ее критическом этапе резкий скачок тепловой мощности реактора произошел, в частности, из-за того, что операторы вводили новые управляющие воздействия до того, как энергоблок успевал полностью отреагировать на предшествующие.

Итак, следующий призыв – «Ничего не делать одновременно!»

Наконец, все препараты должны вводится медленно. Это «расплывчатое» требование можно конкретизировать, например, так: эффект препарата по данным мониторинга должен успевать проявляться до конца его введения. Оптимальным способом введения препаратов поддержания анестезии является непрерывная объемно-дозированная инфузия с помощью дозатора.

Вообще качество управления всеми компонентами анестезии напрямую зависит от плавности управляющих воздействий. В особенности это относится к скорости введения препаратов, обладающих теми или иными выраженными вегетативными эффектами. Известно, что даже для многих традиционных препаратов (опиоиды, миорелаксанты, кетамин) выраженность этих возмущений прямо пропорциональна скорости введения. При центральных и периферических регионарных блоках опыт введения местных анестетиков с помощью дозаторов также продемонстрировал более мягкий гемодинамический профиль. Более того, в последние годы выделилась группа препаратов с коротким периодом полувыведения (ремифентанил, эсмолол, аденозин и др.), использование которых вообще возможно только с использованием точно дозирующих устройств для непрерывной инфузии. Поэтому применение тех или иных дозаторов представляется сегодня непременным условием качественного управления анестезией.

Говоря о пациентах высокого риска, нельзя обойти и вопрос о регионарных методиках анестезии. Еще несколько лет назад в мировой литературе господствовало мнение о том, что для больных со скомпрометированной сердечно-сосудистой системой регионарные методики являются оптимальным выбором. В последние годы, однако, появились работы, на значительном статистическом материале доказывающие отсутствие значимых различий между результатами применения общей и регионарной анестезии у самых разных групп пациентов.

Взгляды нашей кафедры на эту проблему основываются на следующей логике. Поскольку неотъемлемым компонентом любого варианта регионарной анестезии является симпатический блок соответствующей или даже большей протяженности, гемодинамическая компенсация здесь достигается за счет роста сердечного выброса. При условии отсутствия артериальной гипотензии, такой режим кровообращения характеризуется ростом механической мощности левого желудочка сердца. Как удалось показать нашему сотруднику Денису Алексеевичу Шевкуленко, доклад которого мы непременно представим на одном из будущих заседаний, динамика мощности левого желудочка во время блока, обеспечивающая пациенту гемодинамическую стабильность, может быть даже спрогнозирована нитроглицериновым тестом. Пациенты, спорсобные увеличить мощность левого желудочка в ответ на пероральный прием вазодилататора, не требуют во время центрального блока симпатомиметической поддержки гемодинамики, тогда как в группе без роста мощности наблюдается выраженная артериальная гипотензия.

Отсюда становится ясным наш подход к использованию регионарной анестезии: эти методики оптимальны для больных, располагающих резервом мощности левого желудочка, что может быть выявлено соответствующими функциональными пробами. В частности, в детской практике, где вопрос о функциональном резерве миокарда встает редко и только в очень специфических случаях, наша кафедра была пионером внедрения регионарной анестезии. В то же время у пожилых отягощенных больных выбор между общей и регионарной анестезией должен основываться на тщательном анализе конкретной ситуации.

В целом наш опыт полностью подтверждает правоту Роберта Стелтинга и Стефена Дирдорфа – авторов наиболее полного из современных руководств по анестезии на фоне сопутствующих заболеваний. Они полагают, что строгое выдерживание оптимальных показателей основных вегетативных функций важнее для безопасности пациента, чем изначальный выбор техники анестезии.

Изложенные подходы в двух случаях позволили, по нашему мнению, обеспечить выживание пациентов в крайне тяжелых ситуациях. В одном наблюдении речь шла о массивной кровопотере во время удаления феохромоцитомы на фоне клофелин-фентаниловой аналгезии (это наблюдение мы докладывали на одном из заседаний общества). В другом случае у пациентки со сложным нарушением ритма сердца на фоне комбинированного митрального порока в ответ на введение стандартной дозы лидокаина развились судороги с последующей остановкой кровообращения.

Скажем в заключение еще об одном довольно очевидном противоречии. Опытным специалистам известно, что всяческие неприятности чаще происходят не тогда, когда отделение тщательно готовится провести отягощенного пациента, а в случаях внешне совершенно заурядных, – т.е. именно тогда, когда никто к неприятностям не готов. И хотя вопрос о том, насколько понятие «пациент высокого риска» совпадает с реальной мерой опасности, выходит за рамки нашей сегодняшней темы, эта проблема также заслуживает обсуждения.

Спасибо, у меня все.

 

© К.М. Лебединский и соавт., 2002

 

Комментарии на злобу дня
Page with essential information in English
Свежие и обновленные материалы сайта