HomePage
Карта сайта
Как со мной связаться?
Отправить мне E-mail
Анкетные данные автора
Кафедра анестезиологии и реаниматологии СПб МАПО
Специализация автора
Профессиональное увлечение автора
Научные публикации автора
Личный политический опыт автора
Культура, язык, история СССР
Технические идеи, до окторых пока не дошли руки
Кое-что о Лебединских...

КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ДОСТУПОВ К ПОДКЛЮЧИЧНОЙ ВЕНЕ

К.М. Лебединский, Д.В. Соколов, Д.А. Захаров, А.Е. Карелов, А.А. Белов

Доклад на 453 заседании Общества анестезиологов и реаниматологов СПб 26 сентября 2001 г.

Слайды к этому докладу

Уважаемый председатель, уважаемые коллеги!

Сегодня мы хотели бы обсудить некоторые методические аспекты хорошо всем знакомой процедуры – пункционной катетеризации верхней полой вены через подключичную вену.

Несмотря на известные опасности этой манипуляции, в России, в отличие от дальнего зарубежья, подключичная вена, пунктируемая обычно из подключичного доступа, остается излюбленной магистралью для кава-катетеризации. С нашей точки зрения, это традиционное предпочтение оправдывается целым рядом объективных факторов.

Прежде всего, в отличие от пункции внутренней яремной вены или подключичной вены из надключичиного доступа, подключичный доступ субъективно легче переносится больными в сознании, поскольку не требует накрывания лица стерильным бельем, а точка вкола расположена дальше от лица. Катетер при этом в меньшей степени ограничивает движения больного и легче фиксируется повязкой. Реже встречаются перегибы недостаточно эластичных катетеров под тяжестью инфузионной линии, как это нередко бывает у подвижных больных при катетеризации внутренней яремной вены.

Более длинный подкожный тоннель, характерный для подключичного доступа в сравнении с яремным или бедренным, предпочтителен с позиций профилактики ангиосептических осложнений. В сравнении с бедренной катетеризация подключичной вены также чревата меньшим риском инфицирования.

Подключичный доступ привычнее для большинства врачей, особенно со стажем свыше 15–20 лет и, наконец, он нисколько не затрудняет введения интродьюсеров для катетеризации легочной артерии, введения зонда-электрода ВЭКС и т.п.

Говоря о преимуществах – подлинных и мнимых – подчеркнем, что традиционное представление о постоянстве просвета подключичной вены не подкрепляется ни клиническим опытом, ни данными специальных исследований. Ультрасонография показывает, что в положении Тренделенбурга диаметр вены немного увеличивается, тогда как опускание плеч и поворот головы в противоположную сторону – наши приемы укладки! – из-за натяжения нередко существенно уменьшают калибр сосуда ( Fortune, Kupinski, Kuehler, США, 1990).

Какой же из многочисленных предложенных доступов оптимален для пункции вены?

Надключичные доступы , например, по Yoffa (1965) или по Happaniemi и Slatis (1974), обладают большинством недостатков и ограничений, свойственных пункции яремной вены (плюс известный риск пневмоторакса). С другой стороны, все известные подключичные доступы различаются между собой только расположением точки вкола по протяжению ключицы: иглу можно вводить на 2 см латеральнее края грудины по Giles, на границе средней и медиальной третей ключицы по Mogil, Delaurentis и Rosemond (1967), под серединой ключицы по наиболее распространенному способу Aubaniac (1952) и, наконец, на границе ее средней и латеральной третей по Tofield (1969). При этом у всех четырех доступов постоянным остается один важнейший элемент: иглу вкалывают в кожу, отступя от нижнего края ключицы примерно 1 см вниз, т.е., оправдывая название доступов, фактически непосредственно под ключицей .

Наблюдая мучения врача и больного при попытках пройти под ключицу из «ближнего вкола» у толстых пациентов или при больших молочных железах, трудно не задаться целью как-то «обойти» эту проблему. Несмотря на классическую укладку с валиком под плечами (которая, кстати, у пожилых не всегда допустима , а у полных не всегда получается ), всем нам приходилось видеть героическое «вжимание» шприца в подкожный жировой слой с тем, чтобы избежать направления иглы, характерного для дренирования плевры.

Несмотря на широкое использование подключичного доступа, остается высокой и частота связанных с ним осложнений, прежде всего пневмоторакса. Даже при наличии «трупного» опыта первые пункции у больных нередко психологически трудны из-за отсутствия в любой из известных методик геометрически очевидных гарантий безопасности купола плевры.

Несколько лет назад мы попытались построить учебный алгоритм, точное следование которому с максимальной наглядностью гарантировало бы плевру от повреждения, при этом сводя к минимуму технические сложности у так называемых «неудобных» больных. Получилась следующая последовательность шагов.

1. Вкол иглы производят строго параллельно коже в складку, собранную под средней третью ключицы отступя от нее не менее 3 (а оптимально 4–5) см .

2. Пальпируя иглу, продвигают ее под кожей к медиальной трети ключицы.

3. Иглу погружают под ключицу, надавливая на ее кончик сверху через кожу и одновременно продвигая вперед по оси. Изменение угла пункции движениями руки, держащей шприц, запрещается!

4. Далее продвижение иглы под контролем аспирации производится также без изменений угла пункции . После пункции вены ее катетеризируют по любой из известных техник.

5. (Очень важно!) В случае непопадания в просвет вены игла выводится до точки пункции кожи , а затем вновь продвигается по пп. 2, 3 и 4 под иным углом во фронтальной плоскости.

Цикл повторяется до достижения результата.

Как известно, положение прямой задается двумя точками. В классических доступах их роль призваны играть точка пункции кожи на 1 см ниже ключицы и задняя поверхность грудинно-ключичного сочленения, куда, по «книжным» описаниям, направляется кончик иглы. Поскольку вероятность непопадания в вену при таком направлении движения иглы вполне допустима , все дальнейшие поиски сосуда с изменением угла пункции уже относятся к тем самым «отступлениям от правильной техники» , на которые принято списывать возникновение тех или иных осложнений. А между тем правильная техника в ее классическом варианте просто слишком узка по отношению к реальной анатомической вариабельности расположения вены.

Исследование 20 трупов взрослых обоего пола, выполненное на кафедре топографической анатомии и оперативной хирургии Российской военно-медицинской академии, выявило целый ряд корреляций между топографией подключичной вены и типом телосложения. Так, у лиц с мезо- и брахиморфным телосложением угол между осями ключицы и подключичной вены был больше, чем у долихоморфов; в целом величина этого угла варьировала между 25 и 75 градусами. Глубина залегания вены от поверхности кожи составила у долихоморфов 1,5–2,0 см , тогда как у мезо- и брахиморфов – 2,5–5,0 см в связи с большим развитием подкожно-жировой клетчатки, m . subclavius и размерами ключиц. Наконец, площадь соприкосновения вены с куполом плевры оказалась наибольшей у долихоморфов. В среднем же расстояние от поверхности кожи на границе средней и медиальной третей нижнего края ключицы до париетальной плевры над первым ребром колебалось от 2,5 до 3,5 см .

Итак, поскольку подключичная вена подвержена индивидуальным колебаниям размеров и положения, «идеальная» пункционная техника, очевидно, подразумевает выбор доступов или их модификаций, оптимальных для различных вариантов телосложения. Из приведенных выше данных следует вывод, что предложенная нами модификация дает наибольшие выгоды у лиц с мезо- и брахиморфным телосложением, хотя может с успехом применяться и у долихоморфов.

В описанной методике положение в пространстве двух точек, задающих ось движения иглы, ограничивается только их взаимным отдалением: точка пункции кожи должна отстоять от нижнего края ключицы не менее чем на 3 см . Следовательно, расстояние между точками входа иглы под кожу и под ключицу составляет более 3 см , что в достаточной мере гарантирует пологое расположение линии пункции по отношению к коже. Игла продвигается по касательной к огибающей костного каркаса грудной стенки, причем формированию опасного угла пункции препятствует упругость кожи. Это – необходимая и достаточная гарантия безопасности купола плевры, а вариации направления движения иглы во фронтальной плоскости , нередко неизбежные в процессе поиска вены, вполне допустимы.

Кроме того, предложенная техника, взаимно отдаляя точки пункции кожи и вены, в 2–3 раза увеличивает длину подкожного туннеля, снижая риск септических осложнений.

Наконец, свойственная описанному доступу б o льшая терпимость к укладке важна у больных с ожирением, пожилых и во время операции, а широкие допуски в топографии легализуют неизбежную вариабельность точки вкола и направления движения иглы.

Главной технической проблемой описанного доступа является нередкая трудность проведения по проводнику катетера, особенно мягкого полихлорвинилового последних отечественных серий. Повторение пункции после неудачи предыдущей попытки только при условии полного выведения иглы до кожи позволяет в большинстве случаев избежать трудностей. Однако полностью их исключает лишь использование дилататора – а такие наборы сейчас уже выпускаются и нашей промышленностью.

Статистику результатов мы вели примерно до середины прошлого года, когда число катетеризаций, выполненных по этому способу, составило 500. Катетеризация оказалась успешной у 496 пациентов, причем при четком соблюдении правил неудачи были представлены лишь пункцией артерии (8), завязыванием проводника в просвете вены (1 случай, проводник развязан катетером) и попаданием катетера в v. jugularis interna (2). Оба случая пневмоторакса, отмеченные с момента внедрения алгоритма, были обусловлены грубыми отступлениями от него: в одном наблюдениии причиной оказались анатомические трудности, заставившие перейти к классическому доступу, в другом – попытка обезболить ткани под ключицей с помощью тонкой иглы. Отметим, что в 17 случаях вена была успешно катетеризирована после неудачи классических способов, в 8 случаях - при отведенной руке.

Поскольку методика создавалсь как учебный алгоритм, позвольте для полноты остановиться на деталях, влияющих на безопасность эксплуатации катетера.

Важный практический вопрос – на какую глубину вводить катетер? Мы руководствуемся правилом: уровень фиксации катетера к коже должен полностью исключать возможность его смещения вдоль собственной оси. Абсолютно недопустима ситуация, когда катетер может под действием внешней нагрузки «вползать» под кожу и «выползать» обратно. Ведь при этом транспортировка в рану и даже в просвет сосуда микробов с повязки и поверхности кожи чередуется с доставкой в повязку питательной среды для их роста! В зависимости от длины подкожного тоннеля и микробного пейзажа такая ситуация может быть более или менее опасной, однако технически исключить ее необходимо всегда .

В случае со стандартным отечественным катетером, введенным по описанной методике, это несложно: у взрослого правильная позиция обычно достигается при введении катетера на полную длину, когда павильон располагается непосредственно у входа под кожу. Если катетер используется у пациента малых размеров, его можно соответственно укоротить , но вводить все равно следует на полную оставшуюся длину.

Важный вопрос – как фиксировать катетер к коже?

Даже при атравматичной пункции вокруг катетера всегда происходит небольшое подтекание крови или тканевой жидкости. Учитывая, что наши самые верные «друзья» – в основном факультативные анаэробы, что может быть лучше, чем плотной фиксацией в виде пресловутых «штанов» обеспечить их здесь теплом и прекратить доступ кислорода?

Поэтому фиксацию катетера мы осуществляем только кожным швом с помощью возможно более прочной лигатуры. Наложив кожный шов непосредственно под павильоном катетера, по общим правилам, трижды прочно завязываем его непосредственно на коже. Если после постановки катетера вокруг него продолжает подтекать венозная кровь (высокое ЦВД, травматичная пункция), место входа катетера под кожу обшиваем кисетным швом.

После этого лигатуру обводим вокруг катетера и снова трижды крепко завязываем на нем, исключив тем самым «выползание» катетера с образованием снаружи петли. Далее проводим лигатуру через ушко павильона и снова трижды завязываем ее, после чего фиксацию можно считать завершенной. Отметим, что в нашей практике невыполнение любого из перечисленных этапов вело к возможности тех или иных смещений катетера.

Повязка также не должна создавать анаэробных условий, обеспечивая при этом хороший дренаж выделений. Мы развертываем в полоску марлевый шарик, обводим вокруг катетера и фиксируем полоской пластыря не ближе чем в сантиметре от места пункции.

Таким образом, изложенная модификация пункционного доступа к подключичной вене в достаточной мере гарантирует от развития типовых осложнений манипуляции при условии точного соблюдения не только алгоритма пункции, но и целого ряда технических деталей. Детали эти, в свою очередь, могут найти самостоятельное применение и при других методиках катетеризации сосудов.

 

© К.М. Лебединский и соавт., 2001

 

Комментарии на злобу дня
Page with essential information in English
Свежие и обновленные материалы сайта