HomePage
Карта сайта
Как со мной связаться?
Отправить мне E-mail
Анкетные данные автора
Кафедра анестезиологии и реаниматологии СПб МАПО
Специализация автора
Профессиональное увлечение автора
Научные публикации автора
Личный политический опыт автора
Культура, язык, история СССР
Технические идеи, до окторых пока не дошли руки
Кое-что о Лебединских...

ОПИАТНАЯ ДЕТОКСИКАЦИЯ ПОД ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИЕЙ

К.М. Лебединский, Д.А. Захаров, А.Е. Карелов, М.Г. Кузупеев и соавт.

Доклад на 445 заседании Общества анестезиологов и реаниматологов СПб 29.11.2000 г.

Председатель — профессор А.Л. Костюченко, докладчик — К.М. Лебединский

Слайды к этому докладу

Глубокоуважаемый Альфред Львович, глубокоуважаемые коллеги!

Очевидная на первый взгляд идея – использовать высокие дозы опиатных антагонистов на фоне наркоза для того, чтобы сжать во времени проявления синдрома отмены (так называемой ломки) и сделать их неощутимыми для пациента – по-видимому, впервые пришла в голову сотрудникам клиники психиатрии Венского университета N. Loimer, R.W. Schmid, O. Presslich и K. Lenz (1989) . Остроумный метод быстро привлек интерес, хотя и не стал при этом широко распространенным. Появились и негативные оценки: так, руководитель кафедры токсикологии медицинского факультета в Мюнхене Рудольф Пфаб, применив методику у 12 больных, вынужден был в трех случаях остановить испытание из-за развития острой почечной недостаточности или респираторного дистресса.

Причины столь драматических проявлений лежат в механизмах действия опиатных антагонистов, в частности, наиболее часто применяемого налоксона. Доминируют два фактора: с одной стороны, введение антагонистов резко повышает плазменные уровни катехоламинов, что можно расценить как более или менее типовое проявление стресса. Второй эффект более специфичен: блокада рецепторов вазоактивных полипептидов, которые, как известно, перекрестно реагируют с эндогенными опиатами (на этом основано, в частности, применение налоксона в лечении септического шока). В результате этих двух эффектов наблюдаются электрическая нестабильность миокарда и резкий подъем системного сосудистого сопротивления, нередко приводящие к динамической недостаточности даже функционально полноценного левого желудочка. Отсюда многочисленные описания отека легких, тяжелых нарушений ритма сердца вплоть до остановки кровообращения, разрывов аневризм мозговых сосудов и тому подобных последствий введения налоксона даже у соматически вполне здоровых пациентов.

В конце 1998 года в Ленинграде было создано общество с ограниченной ответственностью «Ниапом», в задачи которого входило внедрение быстрой опиоидной детоксикации под общей анестезией. Было решено использовать метод в отделении анестезиологии и реанимации Центральной медсанчасти №122, являющемся базой кафедры. Результаты этого сотрудничества и составляют предмет нашего сообщения.

С точки зрения теории нас привлекла чрезвычайно интересная клиническая модель, которую представляет собой системное введение высоких доз налоксона. В самом деле, речь идет об очень мощной агрессии, в том числе и ноцицептивной, но при этом обладающей двумя уникальными свойствами. Во-первых, эта агрессия, в отличие от самой травматичной операции, лишена конкретной точки приложения; если так можно сказать, это – системная боль. Во-вторых, в принципе исключено использование двух самых мощных и самых традиционных средств обезболивания – системной опиоидной и регионарной анестезии.

Задача осложняется и другими необычными вводными условиями. При разработке конкретной технологии мы должны были иметь в виду не только медицинские опасности применения антагонистов, но и юридические ограничения, наложенные приказом Минздрава №140 от 28 апреля 1998 года. Согласно действующим «Стандартам диагностики и лечения наркологических больных», использование налоксона допускается лишь при лечении острой опиатной интоксикации, причем помощь именно этой ургентной категории пациентов является прерогативой не наркологов, а анестезиологов–реаниматологов.

В итоге оказалось возможным применять методику лишь у больных, имевших ту или иную степень угнетения внешнего дыхания в результате превышения обычной дозы героина. У пациентов, попадавших в поле зрения психиатров–наркологов центра «Ниапом», это не было редкостью, и госпитализация таких больных осуществлялась в экстренном порядке непосредственно в блок интенсивной терапии.

Главной проблемой оказалось обеспечение антиноцицептивной защиты и вегетативной коррекции во время процедуры. Решение было найдено в значительной мере благодаря случайности: именно в это время на кафедре активно развивалась тема аденозиновой аналгезии, а потому аденозин стал неопиатным аналгетиком первого выбора. Далее, проанализировав другие эффекты аденозина, мы поняли, что в данном случае решение может оказаться оптимальным по многим параметрам.

Как показано на слайде, пуриновый нуклеотид аденозин – естественный метаболит организма, будучи одним из медиаторов метасимпатического отдела вегетативной нервной системы, способен через возбуждение так называемых пуринергических рецепторов вызывать целый ряд разнообразных физиологических эффектов. В данном контексте для нас наиболее важны вазодилатация, проявляющаяся преимущественно в малом круге, отрицательные кардиотропные эффекты, выраженная аналгезия и относительно слабая седация. В качестве препаратов аденозина сегодня в мире применяются как чистый нуклеотид, так и его фосфорнокислые производные – АМФ, АТФ и тетрафосфат диаденозина. Отсутствие различий в их эффектах связано с тем, что в течение нескольких секунд после введения в организм любой препарат из числа фосфопроизводных подвергается гидролизу нуклеотидазами с отщеплением остатков фосфорной кислоты.

Однако из-за быстрого метаболизма и сам аденозин существует в плазме лишь в течение нескольких секунд; конечным продуктом его биодеградации является мочевая кислота. При длительном введении аденозина ее уровень в плазме может нарастать, вызывая гиперурикемический метаболический ацидоз. Короткий полупериод существования аденозина в плазме и тканях, очевидно, является одной из важных причин того, что аденозиновая вазодилатация наиболее резко выражена в малом круге кровообращения.

Завершая экскурс в физиологию и фармакологию метода, подчеркнем, что все рассмотренные эффекты препаратов аденозина причинно не связаны с гидролизом фосфатных связей, происходящим вне клетки, вдали от основных точек потребления энергии макроэргических фосфатов.

Итак, начав применять быструю опиоидную детоксикацию под общей анестезией с использованием аденозина летом прошлого года, мы к настоящему времени располагаем архивом из … пациентов в возрасте от 16 до 43 лет с острой опиатной интоксикацией, сопровождавшейся угнетением дыхания. Парциальное давление углекислого газа в конечной порции выхдоха (ETCO2) в момент начала ИВЛ у наших больных составило в среднем 67±5 мм рт. ст.

Применяемая методика включает три этапа. На подготовительном этапе начинаем ИВЛ, катетеризируем центральную вену и вводим ингибиторы протеолиза, метаболизма эйкосаноидов и других типовых механизмов стресса (e-АКК, апротинин, кеторолак, метилпреднизолон и пирензепин). У всех больных проводим реографический мониторинг гемодинамики (СИ, ОПСС) и мониторинг аэробного метаболизма (VO2, DO2, VCO2), а у первых 10 пациентов, опасаясь легочной гипертензии, катетеризировали легочную артерию баллонным катетером Swan – Ganz.

Собственно детоксикация включает в/в введение налоксона с помощью дозатора со скоростью 1,4±0,8 мкг/кг·мин до суммарной дозы около 250 мкг/кг на фоне ингаляции смеси кислорода с 60% закиси азота и инфузии аденозинтрифосфата натрия в среднем темпе 25,3±4,7 мкг/кг·мин. Начальная скорость введения аденозина обычно равна 1 мг/кг·ч, что составляет примерно 17 мкг/кг·мин. Управление темпом введения АТФ осуществляется “по потребности” с ориентацией прежде всего на гемодинамические показатели – СИ и ОПСС. Фактором, лимитирующим дальнейшее увеличение темпа введения АТФ, обычно становилось снижение ЧСС; до тех пор, пока нет брадикардии, скорость введения препарата может быть при необходимости увеличена. Прекращали введение аденозина после восстановления сознания, адекватного самостоятельного дыхания и экстубации больного.

У 13 больных дополнительно использовали изофлуран в концентрации не выше 1 об.%, у 6 пациентов – инфузию нитроглицерина в темпе 0,45±0,17 мкг/кг·мин. По соответствующим показаниям для прямой гемодинамической коррекции применяли и другие препараты, в частности, клофелин, верапамил и пропранолол, однако такая необходимость возникала очень редко. Суммарный объем инфузии составлял обычно менее 2 литров кристаллоидных растворов и, таким образом, неспецифический дилюционно-экскреторный компонент детоксикации нами специально не форсировался. После завершения введения расчетной дозы налоксона обычно выжидали около 2 часов, удостоверяли эффект процедуры исследованием мочи на присутствие опиоидов, после чего по общим правилам выводили больных из анестезии. Тест на присутствие опиоидов в моче во всех случаях оказался отрицательным.

На этапе перехода к амбулаторному лечению , длившем обычно 2–3 суток, опиатные рецепторы блокировали пероральным антагонистом налтрексоном в дозе 50 мг·сут –1 , а для седации и вегетативной коррекции применяли бензодиазепины, дроперидол или клофелин. Характерной проблемой этого периода был так называемый опиоидный колит, проявлявшийся частым жидким стулом. Лоперамид в дозе 4 мг 2–3 раза в сутки обычно вполне справлялся с этими явлениями, что, вероятно, связано с его опосредованным через опиоидные рецепторы действием.

В качестве примера можно привести карту одного из первых пациентов – 20-летнего молодого человека со стажем употребления героина 1,5 года и максимальной суточной дозой 300 мг внутривенно. Видно, что, несмотря на заметную по кривой АД гемодинамическую реакцию, величина сердечного индекса и давления заклинивания легочной артерии коррелируют не с введением налоксона, а со скоростью инфузии аденозина, что и требовалось получить.

Не желая загружать экран пространными таблицами и графиками, скажем лишь о сравнении фонового (исходного) уровня некоторых физиологических показателей с их величинами, наблюдавшимися на пике скорости введения налоксона. Несмотря на достоверное повышение среднего АД в среднем на 17,5%, цифры давления не выходили за рамки «условной» или стресс-нормы. Давление заклинивания легочной артерии и вовсе, против ожиданий, оказалось в среднем достоверно ниже исходного. Достоверных изменений бронхиального сопротивления, сердечного индекса и уровня энергетического аэробного метаболизма мы не наблюдали.

Главным результатом мы считаем отсутствие специфических осложнений методики, связанных с введением высоких доз налоксона. В течение процедуры ДЗЛА ни у одного больного не поднималось выше 12 мм рт. ст. , эпизодов малого выброса (СИ < 2,5 л/кв. м·мин) или нестабильности АД также не отмечалось. Осложнения, тем не менее, все же имели место: у одного из наших больных в начале инфузии аденозина возник выраженных бронхоспазм, быстро купированный отменой препарата. В другом случае была отмечена длительная лихорадка, которую мы ввиду отсутствия других критериев локальной инфекции или сепсиса не смогли уверенно связать с какой-либо причиной. У третьего пациента из-за отступления от топографических правил при пункции подключичной вены возник пневмоторакс, и, наконец, в последнем случае вскоре после экстубации были отмечены явления, напоминавшие рекураризацию и потребовалась реинтубация больного. Все случаи осложнений не имели последствий для пациентов.

Намечая проведение подобной процедуры, необходимо помнить о сопряженных с нею опасностях и особенностях. Это прежде всего возможность бронхоспастических реакций на аденозин, некоторое снижение сатурации артериальной крови по данным пульсоксиметрии, и типичные для синдрома отмены опиоидов диспептические проявления.

Нужно отметить, что противопоказаниями к проведению обсуждаемой процедуры мы считаем текущую бактериальную инфекцию (что не является редкостью у этой группы больных), активный вирусный гепатит и СПИД.

В то же время преимуществами метода являются сравнительно хорошая субъективная переносимость, отличная управлемость из-за коротких полупериодов существования в плазме налоксона и аденозина, а также сглаженность гемодинамических эффектов.

Необходимо, однако, подчеркнуть, что течение восстановительного периода и отдаленные исходы в решающей степени определялись не дозой и стажем, а уровнем мотивации пациентов и возможностями их психологической компенсации. Поэтому огромное значение приобретает немедленная передача больного после детоксикации под опеку квалифицированного психиатра–нарколога.

Спасибо, у меня все.

 

© К.М. Лебединский и соавт., 2000

 

Комментарии на злобу дня
Page with essential information in English
Свежие и обновленные материалы сайта