HomePage
Карта сайта
Как со мной связаться?
Отправить мне E-mail
Анкетные данные автора
Кафедра анестезиологии и реаниматологии СПб МАПО
Специализация автора
Профессиональное увлечение автора
Научные публикации автора
Личный политический опыт автора
Культура, язык, история СССР
Технические идеи, до окторых пока не дошли руки
Кое-что о Лебединских...

ВОЗДЕЙСТВИЕ НА РЕЦЕПТОРЫ АДЕНОЗИНА

В АНЕСТЕЗИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

К.М. Лебединский, М.Г. Кузупеев, А.Е. Карелов, Д.А. Захаров, А.А. Белов, А.В. Ахутина, Е.А. Гельвиг, О.В. Сероштанова, К.Ю. Красносельский

Доклад на 440 заседании Общества анестезиологов и реаниматологов СПб 29.03.2000 г.

Председатель – профессор В.А. Леоско, докладчик – М.Г. Кузупеев

Слайды к этому докладу

Уважаемый Вольдемар Альфредович, уважаемые коллеги!

Сегодня мы хотели бы обсудить опыт клинического внедрения аналгезии на основе препаратов аденозина. Использование в хирургическом обезболивании этого пуринового нуклеозида, одного из естественных метаболитов, насчитывает едва ли пятилетнюю историю. Ранее аденозин, являющийся, в частности, медиатором метасимпатической нервной системы, использовался в кардиологии и интенсивной терапии как эффективный предсердный антиаритмик и легочный вазодилататор.

Лишь в середине 90-х годов Марта Сeгердаль, Андерс Экблом, Альф Сoллеви и группа их коллег из Каролинского института в Стокгольме обратили внимание на антиноцицептивные свойства вещества. Оказалось, что благодаря взаимодействию с пуринергическими рецепторами сенсорных нейронов ЦНС аденозин прерывает проведение болевых импульсов, а возможно, даже опосредует спинальный мю-опиатный эффект.

За прошедшие несколько лет появилось немало работ, посвященных этому феномену: показано, что АМФ, АТФ и тетрафосфат диаденозина потенцируют седативное и гипнотическое действие других препаратов, а их аналгетический эффект проявляется как при системном, так и при интратекальном введении. По некоторым данным, как аналгетик аденозин не только сравним с новейшим опиатом ремифентанилом, но даже превосходит его качеством послеоперационной аналгезии.

В течение нескольких секунд после введения в организм любой препарат из числа фосфопроизводных аденозина подвергается гидролизу нуклеотидазами с отщеплением остатков фосфорной кислоты. Образовавшийся аденозин взаимодействует со специфическими рецепторами нескольких типов, расположенными как в ЦНС, так и в стенках сосудов и внутренних органах. Центральному аналгетическому и слабому седативному эффектам при этом сопутствуют вазодилатация, отчасти из-за быстрой метаболической деградации самого аденозина особенно выраженная в малом круге, отрицательные ино-, хроно-, батмо- и дромотропный эффекты на сердце, а также бронхоконстрикция.

Однако из-за быстрого метаболизма и сам аденозин существует в плазме лишь в течение нескольких секунд. Вначале под действием тканевых нуклеозидаз в почках, печени, селезенке и костном мозге происходит гидролиз N–гликозидной связи с отщеплением остатка рибозы. Дальнейшая биодеградация аденина приводит к образованию гипоксантина, окисляемого затем до ксантина и мочевой кислоты. Именно это вещество, выводимое с мочой, и является конечным продуктом метаболизма пуринов у человека. При длительном введении аденозина уровень мочевой кислоты в плазме может нарастать, вызывая гиперурикемический метаболический ацидоз.

Ряд веществ способны влиять на развитие эффектов аденозина. Так, дипиридамол, повышая уровень эндогенного аденозина, потенцирует действие его препаратов. Напротив, метилксантины, будучи антагонистами аденозиновых рецепторов в ЦНС и на периферии, быстро блокируют эффекты.

Завершая короткий экскурс в физиологию и фармакологию метода, подчеркнем, что все рассмотренные эффекты препаратов аденозина причинно не связаны с гидролизом фосфатных связей, происходящим к тому же вне клетки, вдали от основных точек потребления энергии макроэргических фосфатов.

Начав использовать аденозиновую аналгезию в конце 1998 года, авторы за прошедшее время внедрили ее на больших операциях, а также впервые в мире применили при удалении феохромоцитом и у больных миастенией. Суммарно наш материал составил 81 наблюдение пациентов, оперированных в плановом и экстренном порядке. Спектр вмешательств представлен на слайде; обратим внимание на значительную долю операций большого объема и продолжительности.

Для сравнения аденозиновой аналгезии с традиционной и смешанной методиками мы отобрали из общего архива три группы пациентов, подвергнутых плановой резекции желудка по Бильрот- II в модификации Гофмейстера-Финстерера по поводу хронических гастродуоденальных язв. Эта операция имеет четко отграниченные этапы и в опытных руках хорошо стандартизирована. В первой группе основой поддержания анестезии был фентанил, в третьей – АТФ, а вторая группа получала переходную схему, сочетавшую оба препарата. Для более точного сравнения в исследование были взяты только пациенты, которым аналгетики вводились с постоянной скоростью с помощью дозаторов. Кроме того, у всех больных на фоне ИВЛ проводилась ингаляция паров фторотана в концентрации до 1% в потоке смеси закиси азота с кислородом в соотношении 2:1. С целью улучшения качества послеоперационной аналгезии всем больным перед индукцией анестезии вводились препараты, блокирующие местный воспалительный ответ на операционную травму; подробнее скажу об этом позже. Саму индукцию выполняли сочетанием диазепама и миорелаксантов, добавляя 100–200 мкг фентанила для профилактики постинтубационной реакции. В остальном техника анестезии не отличалась значимыми особенностями.

Следующий слайд представляет использованные в настоящем исследовании технические средства; отметим, что это современная аппаратура, вполне отвечающая медицинским и исследовательским требованиям. То же относится и к методам исследования. Потребление кислорода определяли по данным анализа газового состава вдыхаемой и выдыхаемой смеси мониторным анализатором “CapnoMAC–Ultima”, основной обмен оценивали методом непрямой калориметрии. Респираторную биомеханику расчитывали на основе паттерна дыхания, объемов и давлений по двухкомпонентной модели, игнорирующей инерционный компонент, т.е. вторую производную от потока по времени.

Видно, что динамика сердечного индекса на фоне аденозиновой аналгезии демонстрирует более сглаженный профиль по сравнению с фентаниловой и смешанной схемами. Отметим менее выраженную гипердинамию на этапе выхода из анестезии.

В дополнение к представленным данным хотелось бы отметить еще некоторые группы наблюдений из нашего архива. Прежде всего, это три случая удаления феохромоцитомы, впервые в мире успешно проведенных по аденозиновой методике. На фоне миастении методика была также впервые применена у двух больных, одна из которых была подвергнута такой анестезии последовательно дважды – в связи с тимомэктомией и экстирпацией матки. У этой пациентки клинически типичная миастения протекала без характерного электрофизиологического синдрома и отсутствовал феномен угасания механического ответа. Результат аденозиновой методики во всех случаях был хорошим, пациентов экстубировали в операционной. В восьми случаях методика успешно использовалась у больных, страдающих или страдавших в прошлом героиновой наркоманией. Аналгезия оказалась адекватной, после ее окончания пациенты не испытывали гипералгезии или дисфории.

Отдельную главу составило использование аденозина в комплексе анестезиологического обеспечения процедур опиатной детоксикации. Эта процедура, известная за рубежом как «быстрая опиатная детоксикация под наркозом», применяется нами при тяжелой острой интоксикации героином и включает введение высоких доз налоксона. В будущем мы постараемся доложить вам об этой методике подробно; пока лишь отметим, что уникальность аденозина в данном случае обусловлена сочетанием антиноцицептивной защиты с блокированием легочной гипертензии. Ни в одном из наших наблюдений среднее давление в легочной артерии не поднималось выше 20 мм рт.ст.

Один из авторов, здоровый 32-летний мужчина, имеющий в анамнезе атопическую бронхиальную астму, испытал на себе действие аденозина при скоростях введения до 2 мг/кг·ч. Болевой порог, определяемый по предельно переносимому давлению в манжетке, прижимавшей к надкостнице большеберцовой кости цилиндр с режущей кромкой, поднялся в динамике с 80 до 320 мм рт.ст.; заметных изменений ритма, гемодинамики и психоэмоционального статуса отмечено не было. В то же время внутривенное введение 240 мг эуфиллина, выполненное тотчас после прекращения инфузии аденозина, продемонстрировало не только моментальное снижение болевого порога до 120 мм рт.ст., но и некоторое оживление испытуемого. Знакомого ощущения обструкции бронхов не возникало ни на одном этапе опыта.

Изложив результаты метода, перейдем к его техническим деталям в использованном нами варианте.

Итак, премедикация включала 2 таблетки феназепама вечером накануне операции и внутримышечное введение 10 мг диазепама и 2 мг тавегила за полчаса до доставки в операционную. Имея в виду прежде всего потенцирование послеоперационной аналгезии, мы во всех случаях использовали схему, направленную на блокирование факторов системного и локального воспалительного ответа на операционную травму тканей. Для этой цели непосредственно на операционном столе за 5–10 мин до индукции анестезии в/в капельно вводили 100 мл 5% раствора e -аминокапроновой кислоты, 20 мг дексаметазона и 60 мг кеторолака.

Абсолютно обязательным является мониторинг ЭКГ (оптимально – II стандратное отведение), желателен контроль сатурации с помощью пульсоксиметра. Необходимо также обращать внимание на показатели давления в дыхательном контуре, имея в виду своевременное выявление возможной бронхообструкции.

Подчеркнем, что проведение аденозиновой аналгезии требует обязательного использования дозатора. Необходимо иметь в виду, что случайное фракционное введение препаратов аденозина может привести к резкой брадикардиии или даже остановке синусового узла.

Мы использовали наиболее доступный из препаратов аденозина – 1% раствор аденозинтрифосфата натрия (далее – АТФ). Темп введения препарата для адекватного обезболивания этапа мобилизации удаляемых тканей обычно составляет 1–3 мг/кг·ч, на восстановительном этапе операции обычно бывает достаточно 0,7–1 мг/кг·ч. В ряде случаев, однако, темп введения АТФ достигал 5–6 мг/кг·ч без каких-либо проявлений побочных эффектов. Для практической ориентировки в скорости введения удобно запомнить, что из-за концентрации исходного раствора, составляющей 10 мг/мл, количество мг/кг·ч соответствует количеству мл/ч на 10 кг массы тела больного: так, для больного массой 70 кг скорость работы дозатора в 7 мл/ч соответствует 1 мг/кг·ч, 14 мл/ч – 2 мг/кг·ч, 21 мл/ч – 3 мг/кг·ч и т. д.

Введение АТФ в темпе около 1 мг/кг·ч начинаем обычно за 5–10 мин до начала индукции. Последняя может проводиться с помощью любого из известных гипнотиков в стандартных дозах. Учитывая, что интубация трахеи является вообще самым травматичным моментом операции и анестезии, в случае высокой вероятности постинтубационной гипертензии можно добавить в схему 0,1–0,2 мкг/кг фентанила. Затем необходимости во введении опиоидов уже не возникает.

На этапе поддержания анестезии гипнотический компонент может обеспечиваться любым из известных способов – ингаляцией смеси закиси азота с кислородом, при необходимости с добавлением ингаляционных анестетиков, инфузией короткодействующих гипнотиков (пропофол, этомидат) и т.д. Миорелаксация и ИВЛ также не имеют значимых особенностей.

Управление темпом введения АТФ осуществляют “по потребности” с ориентацией прежде всего на гемодинамические показатели – СИ, ОПСС или, при отсутствии таких данных, величину АД. Фактором, лимитирующим дальнейшее увеличение темпа введения АТФ, обычно становится снижение ЧСС; до тех пор, пока нет брадикардии, скорость введения препарата может быть при необходимости увеличена.

Прекращают введение аденозина после восстановления сознания, адекватного самостоятельного дыхания и экстубации больного.

Особенности и осложнения аденозиновой аналгезии полностью вытекают из фармакологических эффектов аденозина.

Бронхоконстрикторный эффект аденозина в 3 наших наблюдениях привел к бронхоспазму, легко купированному отменой препарата, в 1 случае дополненной небольшой дозой эуфиллина. В других случаях, однако, аденозин не проявлял подобных свойств даже у пациентов с бронхиальной астмой в анамнезе. Возможно, клинически невыраженное бронхоконстрикторное действие аденозина вносит свой вклад и в нарушение вентиляционно-перфузионных отношений в легких, повышая сопротивление бронхов в оптимально перфузируемых зонах.

Легочная вазодилатация мешает гипоксической вазоконстрикции фон Эйлера – Лильестрaнда, являющейся одним из важнейших механизмов поддержания вентиляционно-перфузионных отношений. У пациентов, имеющих обширные гиповентилируемые зоны, увеличивается доля внутрилегочного шунта, что ведет к умеренной артериальной гипоксемии. Показания пульсоксиметра в отдельных случаях снижаются до 90 и даже 85%. Такое мы наблюдали у нескольких больных старше 50 лет; в одном случае падение сатурации заставило перейти на традиционную фентаниловую схему аналгезии. Отметим, что легочная вазодилатация – единственный эффект аденозина, по отношению к которому теофиллин, сам снижающий легочное сосудистое сопротивление, не проявляет выраженного антагонизма.

Отрицательный хронотропный эффект аденозина в ряде случаев проявляется брадикардией. Обычно это происходит у пожилых пациентов, в особенности при невысокой исходной ЧСС. Обычно эта тенденция легко купируется м-холинолитиками, и лишь изредка становится причиной перехода на альтернативные схемы аналгезии. У пациентов с исходными нарушениями проводимости введение аденозина может привести к развитию полной АВ-блокады.

Из изложенного вытекают противопоказания к аденозиновой аналгезии, включающие любые бронхообструктивные синдромы, синоаурикулярную и атриовентрикулярную блокады, синдром слабости синусового узла, и вообще выраженную брадикардию любого генеза, а также, возможно, случаи подагры и гиперурикемии.

В целом нужно сказать, что АТФ зарекомендовал себя эффективным, безопасным и, из-за кратковременного действия и наличия специфических антагонистов, отлично управляемым аналгетиком.

Спасибо, у меня все.

 

© К.М. Лебединский и соавт., 2000

 

Комментарии на злобу дня
Page with essential information in English
Свежие и обновленные материалы сайта