Untitled Document

МЕТОДЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ФИЗИОЛОГИИ КРОВООБРАЩЕНИЯ В ПОДГОТОВКЕ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ–РЕАНИМАТОЛОГОВ

К.М. Лебединский, Д.А. Захаров, К.Ю. Красносельский, О.В. Сероштанова

Санкт-Петербург

Патогенетический диагноз и терапия острой недостаточности кровообращения (ОНК) являются одним из важнейших разделов подготовки врача–специалиста по медицине критических состояний. Основной методической трудностью при этом является, однако, невозможность опоры на современные клинико-физиологические концепции из-за дефицита технической оснащенности подавляющего большинства отделений анестезиологии и реанимации в нашей стране.

Действительно, кардинальной переменной для оценки текущего режима гемодинамики является минутный объем кровообращения (МОК). Именно этот параметр оказывается главным критерием, по которому оценивают адекватность преднагрузки, постнагрузки и сократимости миокарда, а также осуществляют оптимизацию этих величин в процессе терапии любой из форм ОНК.

В то же время возможности измерения и тем более мониторирования МОК в повседневной отечественной практике крайне ограничены. Технологией инвазивного определения этой величины (метод термодилюции с использованием баллонного катетера Swan – Ganz ) располагают главным образом кардиохирургические центры. Методика дорога, технически относительно сложна и настолько небезопасна, что в последние годы наблюдается тенденция отказа от нее даже в стране наибольшего энтузиазма – США.

Ультразвуковая методика измерения МОК менее инвазивна, однако так же или еще более сложна технически и, главное, не обеспечивает требуемой точности и воспроизводимости в оценке глобальной функции желудочков.

Все большее внимание привлекает неинвазивная импедансометрическая технология определения производительности сердца, основанная на динамическом измерении электропроводности тканей в ходе каждого кардиоцикла. Сегодня она хорошо развита методически, компьютеризована, проста в использовании и, таким образом, вполне пригодна для широкого практического применения (…). В нашей стране наиболее распространенной версией метода является тетраполярная интегральная реография тела (ИРГТ) по М. И. Тищенко (1972), обеспечивающая хорошую точность результатов и удобство использования во время операции.

Методика ИРГТ успешно применяется нами с 1992 года, в том числе в условиях операционной. В целом опыт ее применения у больных во время анестезии и интенсивной терапии насчитывает более 600 наблюдений. В 1998 году параллельно освоена и успешно используется для мониторинга МОК и преднагрукзи левого желудочка катетеризация легочной артерии баллонным катетером Swan – Ganz . В настоящее время внедрен также мониторинг аэробного энергетического метаболизма, в сопоставлении с мониторингом кровообращения позволяющий оценить энергетическую стоимость центральной гемодинамики. Результаты этих исследований и подходы, выработанные на их основе, активно внедряются нашей кафедрой в преподавание на Факультете повышения квалификации и профессиональной переподготовки Государственной педиатрической медицинской академии.

Использование мониторинга МОК в учебном процессе делает наглядными для врачей–слушателей понятия, в рамках классического образования всегда выглядевшие достаточно абстрактными – производительность сердца и системное сосудистое сопротивление. Между тем именно сопоставление этих переменных позволяет отдифференцировать основные варианты гемодинамических катастроф и осуществить необходимую коррекцию. Совершенствование технической стороны обучения позволяет, таким образом, выстроить иную логику предмета, показать слушателям важность навыков «полета по приборам», незаменимых в сложных клинических ситуациях. Наглядная демонстрация возможностей управления режимом гемодинамики с количественным контролем результата по монитору ИРГТ формирует представление об оптимизации режима гемодинамики у критических больных. Сопоставление режима кровообращения с текущей величиной аэробного энергетического обмена дает возможность оценить гемодинамику в контексте потребностей организма как целого, о чем нередко забывают в погоне за косметическим результатом.

Таким образом, внедрение в учебный процесс методов клинической физиологии кровообращения позволяет не просто поднять на новый уровень познания слушателей в области мониторинга, но выстроить качественно иную концепцию подхода к диагностике и терапии острой недостаточности кровообращения в практике анестезии и интенсивной терапии. Важно отметить, что доступная стоимость компьютерного комплекса для мониторинга ИРГТ позволяет расчитывать на его широкое внедрение в практику, и, таким образом, на реальные плоды прививаемых нами взглядов.