HomePage
Карта сайта
Как со мной связаться?
Отправить мне E-mail
Анкетные данные автора
Кафедра анестезиологии и реаниматологии СПб МАПО
Специализация автора
Профессиональное увлечение автора
Научные публикации автора
Личный политический опыт автора
Культура, язык, история СССР
Технические идеи, до окторых пока не дошли руки
Кое-что о Лебединских...

СЛУЧАЙ МИГРАЦИИ КАТЕТЕРА ИЗ ВНУТРЕННЕЙ ЯРЕМНОЙ ВЕНЫ В ПРАВОЕ ПРЕДСЕРДИЕ

К.М. Лебединский, Д.А. Захаров, В.В. Толкачев, А.Е. Карелов, А.Г. Кукла

Доклад на 433 заседании Общества анестезиологов и реаниматологов СПб 30.06.1999 г.

Уважаемый председатель, уважаемые коллеги!

Мы хотели бы обсудить с вами наблюдение, касающееся одной из наиболее чреватых осложнениями манипуляций - катетеризации центральных вен.

Вечером 16 июня 1998 года в отделение реанимации 122-й медсанчасти поступил больной 69 лет. Поводом для экстренной госпитализации послужил астматический статус, характеризовавшийся сопорозным состоянием, центральным и периферическим цианозом, типичной аускультативной картиной с участками ослабленного дыхания, тахикардией, артериальной гипертензией, выраженными гипоксемией и гиперкапнией: капиллярные РО2 и РСО2 составили соответственно 54 и 60 мм рт.ст. Из анамнеза известно, что пациент в течение 20 лет страдает атопической бронхиальной астмой, в течение последних трех лет - гормонозависим.

С целью проведения инфузионной терапии и контроля ЦВД доступом через правую внутреннюю яремную вену был введен стандартный полихлорвиниловый кава-катетер с внутренним диаметром 1,6 мм. Процедура прошла без особенностей. Начата терапия стандартными дозами эуфиллина, преднизолона, интенсивная регидратация, назначен гепарин. Через 2 часа астматический статус удалось купировать и на следующее утро пациент был переведен в терапевтическое отделение, где еще в течение двух дней продолжалась плановая инфузионная терапия.

Вечером 18 июня при попытке удаления катетера произошло его разделение по границе павильона и смещение в просвет вены. Попытки анестезиолога и хирурга извлечь катетер или зафиксировать его на протяжении сосуда успеха не имели. Для активного наблюдения больной был возвращен в отделение реанимации, где отметили появление над прекардиальной областью негромкого систолического шума; ночью имел место эпизод брадикардии до 44 уд/мин. Утром следующего дня при ультразвуковом исследовании сердца в полости правого предсердия был обнаружен отрезок катетера, фиксированный вне клапанного кольца, и умеренная трикуспидальная регургитация.

После консультации с кардиохирургом было решено, несмотря на высокий уровень риска, оперировать больного. Операция - удаление катетера открытым способом из передне-бокового торакотомного доступа была выполнена 24 июня после пятидневного курса внутривенной антибактериальной и дезагрегантной терапии. Анестезия, построенная на основе сочетания этомидата, диазепама и фентанила, не сопровождалась осложнениями, послеоперационный период протекал без особенностей. Пациент был выписан через 17 дней после операции в удовлетворительном состоянии.

Извлеченый отрезок катетера длиной 148 мм представлен на снимке. В 22 мм от его дистального конца имеется след от захвата зажимом при извлечении. Линия обрыва на проксимальном конце катетера имеет следы как надреза ножницами (ровный край), так и надлома или перегиба.

На наш взгляд, основной урок этого наблюдения состоит в следующем. При использовании доступа через внутреннюю яремную вену ось катетера, направленная вдоль тела, совпадает с осью инфузионной системы только при горизонтальном положении пациента. Чем активнее больной, тем более неизбежным становится перегиб недостаточно эластичного полихлорвинилового катетера. Кроме того, хорошая доступность пунктируемой вены (т.е. малое расстояние от точки пункции кожи до входа в просвет сосуда) приводит к малой длине подкожного тоннеля. Этот фактор, в свою очередь, помимо показанного в литературе влияния на риск ангиосептических осложнений, способствует быстрому уходу катетера в просвет сосуда при его обломе или надрезе. Поэтому введение катетеров такого типа из данного доступа представляет потенциальную опасность. Помимо технической невыполнимости процедуры в условиях ортопноэ и возможности нарушения венозного оттока из полости черепа, этот момент может пополнить список возражений против катетеризации внутренней яремной вены. Риск же ранения легкого при пункции подключичной вены в условиях как острой, так и хронической эмфиземы легких при точном соблюдении техники, на наш взгляд, обычно преувеличивается.

Наконец, данное наблюдение иллюстрирует основные правила, выполнение которых обеспечило успех активной тактики при развитии опасного ятрогенного осложнения у пожилого соматически отягощенного пациента.

 

© К.М. Лебединский и соавт., 1999

 

Комментарии на злобу дня
Page with essential information in English
Свежие и обновленные материалы сайта