HomePage
Карта сайта
Как со мной связаться?
Отправить мне E-mail
Анкетные данные автора
Кафедра анестезиологии и реаниматологии СПб МАПО
Специализация автора
Профессиональное увлечение автора
Научные публикации автора
Личный политический опыт автора
Культура, язык, история СССР
Технические идеи, до окторых пока не дошли руки
Кое-что о Лебединских...

РЕОГРАФИЯ ТЕЛА В РЕАЛЬНОМ ВРЕМЕНИ КАК ЭЛЕМЕНТ ПЕРСПЕКТИВНОГО СТАНДАРТА ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО МОНИТОРИНГА КРОВООБРАЩЕНИЯ

К.М. Лебединский, Д.А. Захаров, А.Е. Карелов, О.В. Сероштанова

Осознание центральной роли синдрома малого сердечного выброса в патогенезе всех видов шока превратило производительность сердца (сердечный выброс, СВ) в наиболее важный объект гемодинамического мониторинга. Однако, несмотря на давнее принципиальное решение проблемы A. Fick (1870), техническая недоступность этого параметра в течение длительного времени заставляла клиническую практику довольствоваться различного рода суррогатами - от артериального давления до попыток расчета СВ по более доступным коррелятам. Термодилюционный метод с использованием вводимого в легочную артерию баллонного катетера H . Swan и W . Ganz (1970) стал первой технологией мониторинга СВ, пригодной для массового применения. Однако, во-первых, многочисленные отзывы о невысоком соотношении клинического результата к затратам сегодня привели даже энтузиастов метода ( W.C. Shoemaker, 1998) к пересмотру взгляда на термодилюцию как «золотой стандарт» мониторинга СВ. Во-вторых, высокая инвазивность и риск фатальных осложнений ограничивают сферу применения метода: применительно к периоперационному мониторингу речь идет почти исключительно о сопоставимой по риску сердечно-сосудистой хирургии.

К сожалению, ультразвуковые методики - как неинвазивные, так и «полуинвазивные» (чрезпищеводная ЭхоКГ) - показали впечатляющую эффективность в оценке не столько глобальной (СВ), сколько региональной функции миокарда: локальные нарушения кинетики стенки желудочка стали эталонным тестом ишемии (C.A. Visser, O. Kamp, 1997), но расчету производительности сердца по ЭхоКГ по-прежнему недостает точности (G. Castor, R.K. Klocke, M. Stoll et al., 1994).

Методы определения СВ, основанные на измерении электрического импеданса, привлекают в последние годы все большее внимание как неинвазивные и приемлемые по точности (A.C. Perrino, A. Lippman, C. Ariyan et al., 1994). При этом зарубежные авторы используют главным образом торакальную реографию, тогда как в нашей стране получил широкое распространение предложенный М.И. Тищенко (1973) метод тетераполярной интегральной реографии тела (ИРГТ), предполагающий расположение четырех парных электродов на конечностях. Компьютеризация этой методики позволила к концу 90-х гг. создать серию комплексов, обеспечивающих автоматический анализ кривой ИРГТ с различным запаздыванием - вплоть до системы, работающей в реальном времени («Реомонитор Диамант», ЗАО «Диамант», СПб).

Восьмилетний опыт работы с системами компьютерного анализа ИРГТ различных поколений у общехирургических больных позволяет нам сегодня сформулировать ряд положений, касающихся достоинств, проблем и технологических деталей метода.

Итак, основными преимуществами реомониторинга являются: 1). неинвазивность, 2). моментальное выявление поврежденного звена гемодинамики, 3). стоимость, в 8 - 10 раз уступающая инвазивным функциональным аналогам, 4). техническая простота освоения и работы с системой, 5). быстрота развертывания системы (7 - 10 мин против 50 - 60 мин, которые занимают подготовка и выполнение катетеризации легочной артерии катетером Swan—Ganz), позволяющая использовать метод в экстренной работе, 6). неограниченная длительность использования метода у одного пациента и, наконец, 7). удаленность электродов от зоны абдоминальных и торакальных вмешательств, создающая возможность интраоперационного контроля гемодинамики.

Уникальная особенность реомониторинга, которую следует отметить особо - измерение и накопление дискретных величин ударных объемов крови (УОК), открывающие принципиально новые возможности анализа функции кровообращения.

Основными техническими проблемами реомониторинга сегодня представляются эффективность аппаратной и программной фильтрации сигнала, обоснование процедуры расчета в условиях сильно зашумленного сигнала и сопряжение реомонитора с другой контрольно-измерительной аппаратурой.

Наиболее важные показания к реомониторингу в анестезиологии — выраженная соматическая отягощенность больного, значительный объем или большая длительность операции, возможность большой кровопотери, массивной инфузии, применения вазоактивных или инотропных препаратов. В интенсивной терапии реомониторинг показан прежде всего в ситуациях, когда не удается выявить причину гемодинамической нестабильности (гиповолемия, вазоплегия или первичный малый выброс) или невозможно отрегулировать гемодинамический режим, основываясь на клинических ориентирах. При наличии выбора методов (реомонитор или катетер Swan—Ganz) c пецифическими показаниями именно к реографическому мониторингу представляются малые вмешательства у пациентов IV-V класса ASA (риск мониторинга не должен превышать риска операции!) и невозможность или неэффективность катетеризации легочной артерии (отказ пациента, дефекты перегородок или протезы клапанов правого сердца и т. д.).

Технологическими деталями, важными для эффективного использования реомониторинга, являются: 1). тщательное заземление всего комплекса аппаратуры и операционного стола, 2). обеспечение низкого сопротивления перехода электрод - кожа (выдерживание времени, электролитный гель или раствор), 3). расположение кабеля системы вне путей перемещения персонала и оборудования и 4). оптимальный выбор длины обрабатываемого отрезка кривой (в условиях операционной обычно 7-15 с, в палате ИТ - до 1 мин).

Соблюдение этих условий делает реомониторинг центральной гемодинамики мощным и практичным инструментом клинико-физиологического исследования. В обозримом будущем метод, не имеющий ограничений по риску и длительности использования, может стать ключевым элементом стандарта мониторинга кровообращения в периоперационном периоде.

 

© К.М. Лебединский и соавт., 1999

 

Комментарии на злобу дня
Page with essential information in English
Свежие и обновленные материалы сайта