HomePage
Карта сайта
Как со мной связаться?
Отправить мне E-mail
Анкетные данные автора
Кафедра анестезиологии и реаниматологии СПб МАПО
Специализация автора
Профессиональное увлечение автора
Научные публикации автора
Личный политический опыт автора
Культура, язык, история СССР
Технические идеи, до окторых пока не дошли руки
Кое-что о Лебединских...

МАССИВНАЯ КРОВОПОТЕРЯ ПРИ УДАЛЕНИИ ФЕОХРОМОЦИТОМЫ НА ФОНЕ КЛОФЕЛИН-ФЕНТАНИЛОВОЙ АНАЛГЕЗИИ

Доклад на 426 заседании Общества анестезиологов и реаниматологов СПб 25.11.1998 г.

К.М. Лебединский, Д.А. Захаров, Л.М. Краснов, А.Е. Карелов, А.А. Белов

Председатель - профессор А.И. Левшанков, докладчик - Д.А. Захаров

Уважаемый Анатолий Ильич, уважаемые коллеги !

Сегодня мы хотели бы поделиться с вами наблюдением, побуждающим к дискуссии об оптимальных методиках анестезии при удалении феохромоцитомы.

31 марта сего года в первое хирургическое отделение 122-й медсанчасти поступила для операции пациентка 43 лет, у которой незадолго до того в больнице Мечникова компьютерная томография выявила феохромоцитому правого надпочечника. В течение 5 лет она страдала типичными кратковременными кризами с подъемом АД до 280/200 при рабочем уровне 130/80. Из сопутствующих заболеваний отмечались двухсторонний нефроптоз и ожирение с избытком массы 46%.

При обследовании в нашей клинике диагноз был подтвержден резким повышением плазменных уровней адреналина и норадреналина, а также увеличением экскреции с мочой ванилилминдальной кислоты. Выявились небольшая протеинурия, нарушения внутрипредсердной и внутрижелудочковой проводимости, умеренное снижение сократительной функции левого желудочка (фракция выброса 59%) на фоне его гипертрофии.

После пятидневного курса феноксибензамина (по 15 мг в сутки) больная 7 апреля была оперирована присутствующим здесь доцентом Леонидом Михайловичем Красновым. Как видно из наркозной карты , вначале мы использовали принятую у нас при адреналэктомиях как стандарт клофелин-фентаниловую аналгезию. Для коррекции обычной в подобной ситуации гипертензии применили инфузию нитроглицерина и, таким образом, начальный этап операции и анестезии протекал без особенностей.

Однако далее операционной бригаде пришлось столкнуться с нестандартной ситуацией. Выявленная при ревизии опухоль диаметром 12 см оказалась плотно сращенной с печенью и нижней полой веной. В результате мобилизация проходила с большими техническими трудностями, а при удалении препарата возник дефект стенки нижней полой вены протяженностью полтора сантиметра. Непрерывным атравматическим швом этот дефект был зашит, однако суммарный объем кровопотери составил по ретроспективной оценке около 3 литров. Кровь была частично реинфузирована с использованием гепариновой стабилизации, выполнены массивная гемотрансфузия и быстрая плазмозамещающая терапия через дополнительную инфузионную линию. Однако на значительном отрезке времени темп потери все же превосходил скорость ее восполнения, и из графика сердечного выброса (синяя кривая в нижней части наркозной карты) видно постепенное развитие гиповолемического шока с максимальным падением сердечного индекса до полутора литров на квадратный метр в минуту. Пик гипотензии составил при этом 60/30 мм ртутного столба.

Форсированием инфузии, подключением вазопрессорной терапии, а затем и окончательным хирургическим гемостазом удалось постепенно стабилизировать гемодинамику - причем, как видно из графиков, производительность сердца нормализовалась значительно быстрее, чем сосудистый тонус. Обращает на себя внимание тот факт, что использование клофелина на фоне удаления феохромоцитомы, вопреки очевидным опасениям, не помешало этой стабилизации.

В конце операции была отмечена выраженная коагулопатия - кровь больной не свертывалась в течение 20 минут. Мы связали ее главным образом с гепаринизацией реинфузированной крови, и введение 100 мг сульфата протамина привело к быстрой стабилизации времени Ли-Уайта на уровне 4-5 минут.

Послеоперационный период протекал на удивление гладко. Через 3,5 часа после окончания анестезии выполнена экстубация, на следующие сутки прекращена инфузия дофамина, а на третьи сутки после операции стал возможен перевод в общую палату. Через 13 дней после операции больная выписана с выздоровлением.

Наши выводы из этого наблюдения в основном сводятся к следующему. Во-первых, клофелин-фентаниловая аналгезия вновь проявила себя как безопасный метод, не блокирующий управление гемодинамикой даже в такой вдвойне сложной ситуации, как большая кровопотеря на фоне удаления феохромоцитомы.

Во-вторых, мы снова убедились в высокой информативности реографического мониторинга гемодинамики: в момент, когда на высоте гиповолемии перестал определяться сигнал пульсоксиметра, именно реомонитор давал нам возможность визуально и численно оценивать гемодинамику. Сегодня в нашей клинике реомониторинг прочно вошел в стандарт анестезиологического обеспечения операций высокого риска.

И, наконец, последнее. Успешно провести этот сложный случай оказалось возможным в значительной мере потому, что в операционной работала бригада из четырех анестезиологов с четким распределением функций. Поддержание анестезии, терапевтическая тактика, техническое обеспечение инфузии, управление мониторами и интерпретация их данных - все эти аспекты в подобной стрессовой ситуации не охватить одному или даже двум врачам, не говоря уже о незаменимой психологической поддержке духа единой команды. Работа на операциях высокого риска как минимум двух анестезиологов также стала для нас правилом, спасшим позднее жизнь по крайней мере еще одной пациентки.

Спасибо, у меня все.

 

© К.М. Лебединский и соавт., 1998

 

Комментарии на злобу дня
Page with essential information in English
Свежие и обновленные материалы сайта