Untitled Document

УЧЕБНЫЙ АЛГОРИТМ ПУНКЦИИ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ ВЕНЫ

К.М. Лебединский, М.Г. Кузупеев, А.Е. Карелов, А.В. Макарова

Государственная педиатрическая медицинская академия, Центральная медсанчасть №122 МЗ России, Санкт-Петербург

Несмотря на широкое использование подключичного венозного доступа, остается высокой частота связанных с ним осложнений - прежде всего пневмоторакса, возникающего в 0,3-4,7% случаев (Rosen М. et al., 1981; Пермяков Н.К., 1985). В обучении пункции вены отсутствие очевидных гарантий создает психологический барьер при первых пункциях у больных.

Авторы попытались построить алгоритм действий, точное следование которому с максимальной наглядностью гарантировало бы от повреждения плевры. Получилась следующая последовательность шагов.

1. Вкол иглы производится строго параллельно коже в кожную складку, собранную в произвольном направлении под средней третью ключицы отступя от нее не менее 3 см.

2. Пальпируя иглу под кожей, продвигают ее к медиальной трети ключицы.

3. По достижении ключицы иглу погружают под ключицу, надавливая на нее сверху через кожу и одновременно продвигая вперед строго по оси. Изменение угла пункции в сагиттальной плоскости движениями руки со шприцем запрещается!

4. Далее продвижение иглы под контролем аспирации производится без изменений угла пункции. После пункции вены ее катетеризируют по любой из известных техник.

5. В случае непопадания в просвет игла выводится до точки пункции, а затем вновь продвигается по пп. 2, 3 и 4 под иным углом во фронтальной плоскости.

Цикл повторяется до достижения результата.

Предложенная техника, взаимно отдаляя точки пункции кожи и вены, препятствует формированию опасного угла (игла продвигается по касательной к огибающей костного каркаса грудной стенки) и увеличивает длину подкожного туннеля, снижая риск септических осложнений. Создается б o льшая терпимость к укладке больного, что важно у больных с ожирением, пожилых и во время операции, а реалистичные допуски в топографии легализуют неизбежную вариабельность точки пункции и направления движения иглы.

Технические трудности при описанной методике иногда вызывает проведение катетера по проводнику (техника по S. Seldinger). Однако тщательное соблюдение п. 5 позволяет избежать взаимного натяжения слоев ткани и снимает проблему.

Врачами, интернами и клиническими ординаторами пункция вены по алгоритму выполнена у 275 больных. Катетеризация оказалась удачной в 273 случаях, причем осложнения были представлены лишь пункцией артерии (4), завязыванием проводника в просвете вены (1 случай, проводник развязан катетером) и попаданием катетера в v. jugularis interna (1). В одном случае попытка обезболить ткани под ключицей с помощью тонкой иглы (несоблюдение алгоритма) привела к “серповидному” пневмотораксу, не потребовавшему дренирования плевры. В 12 случаях вена была успешно катетеризирована после неудачи классических способов, в 6 случаях - во время операции при отведенной руке.

Таким образом, предложенный алгоритм продемонстрировал свою безопасность и методическую эффективность.