HomePage
Карта сайта
Как со мной связаться?
Отправить мне E-mail
Анкетные данные автора
Кафедра анестезиологии и реаниматологии СПб МАПО
Специализация автора
Профессиональное увлечение автора
Научные публикации автора
Личный политический опыт автора
Культура, язык, история СССР
Технические идеи, до окторых пока не дошли руки
Кое-что о Лебединских...

СЛУЧАЙ ОСТРОГО РАБДОМИОЛИЗА,

ИНДУЦИРОВАННОГО ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИЕЙ

К.М. Лебединский, В.Н. Горбачев, С.Б. Кондаков, А.Р. Шайхатаров

Доклад на 419 заседании Общества анестезиологов и реаниматологов СПб 28.01.1998 г.

Председатель - профессор А.И. Левшанков, докладчик - К.М. Лебединский.

Глубокоуважаемый Анатолий Ильич, глубокоуважаемые коллеги!

Мы хотели бы поделиться наблюдением, подчеркивающим некоторые интересные аспекты синдрома, традиционно называемого злокачественной гипертермией.

Больной Ф., 44 лет, поступил в первое хирургическое отделение Мариинской больницы вечером 2 октября 1994 года с направительным диагнозом острого холецистита. До этого в течение двух суток он отмечал боли в правом и левом подреберьях, временами принимавшие опоясывающий характер. Была однократная рвота, температура оставалась нормальной. При осмотре, помимо локальной болезненности в указанных зонах без перитонеальных симптомов, патологии не отмечено. Дежурная бригада диагностировала острый панкреатит и вела больного консервативно. Однако в течение ночи состояние заметно ухудшилось: наросли вздутие и болезненность живота, отмечалась тахикардия до 120 в минуту, АД упало до 80/40, появился периферический акроцианоз. С диагнозом перитонита больной утром 3 октября взят в операционную. После интенсивной инфузионной подготовки, занявшей около часа, начата общая анестезия (карта прилагается), причем для миорелаксации при интубации трахеи использовался сукцинилхолин в дозе около 3 мг/кг.

При операции, выполненной доктором медицинских наук Виктором Николаевичем Горбачевым, в брюшной полости обнаружено около 1,5 литров гноевидного выпота с геморрагическим компонентом. В средней трети тела желудка по большой кривизне имелась опухоль диаметром около 4 сантиметров, связанная ножкой с двумя кистами, расположенными в свободной брюшной полости. Одна из кист размерами 8 на 6 сантиметров перфорировала и ее геморрагическое содержимое явилось источником перитонита. Выполнено иссечение опухоли с прилежащей частью стенки желудка, отверстие зашито по Гейденгайну. Брюшная полость тщательно санирована. Гистологическое исследование подтвердило наиболее вероятный с точки зрения хирурга диагноз - лейомиома тела желудка с кистозной трансформацией.

Особенностью течения анестезии (наркозная карта) были эпизоды артериальной гипотензии, наиболее значимый из которых потребовал инфузии вазопрессора. По окончании анестезии отмечена неадекватность самостоятельного дыхания больного, потребовавшая продленной ИВЛ. При поступлении в палату интенсивной терапии отмечены умеренная тахикардия до 110 в минуту, изоволемия, нормотензия, гипотермия с аксиллярной температурой 33,4°С, выражена мышечная дрожь. Проводилось согревание больного, поддерживающая инфузионная терапия, ИВЛ. Адекватное дыхание восстановилось через 10 часов после окончания анестезии и около 5 часов больной самостоятельно дышал через эндотрахеальную трубку. Однако утром 4 октября пациент внезапно декомпенсировался; возобновление ИВЛ вновь стабилизировало состояние.

В течение следующего дня при десинхронизации с ИВЛ и попытках перевода на самостоятельное дыхание отмечены прогрессивное падение начальных объемных показателей и быстрая истощаемость больного. Полная синхронизация с аппаратом достигалась небольшими дозами бензодиазепинов. АД оставалось стабильным, однако сохранялась тахикардия. Появилась тенденция к снижению темпа диуреза до 0,5 мл/кг в час, купированная введением салуретиков. Примерно через сутки после окончания анестезии впервые отмечено нарастание температуры тела, резистентное к стандартной медикаментозной терапии. Однако мерами физического охлаждения через 9 часов удалось ликвидировать гипертермию, максимальный уровень которой составил 40,1°С по ректальному датчику. Около двух часов ночи 5 октября уже на фоне нормальной температуры впервые отмечен эпизод частой мономорфной желудочковой экстрасистолии, купированный лидокаином. Диурез удавалось поддерживать нарастающими дозами салуретиков (фуросемид и пиретанид).

Сутки 5 октября характеризовались нарастанием проявлений острой почечной недостаточности, полным исчезновением самостоятельной дыхательной активности пациента и появлением резкой болезненности при пальпации всех групп скелетных мышц. Консультировавшие больного невропатологи высказали предположение о полимиозите или миастении. Однако прозериновый тест оказался отрицательным, и диагностический поиск сосредоточился на диффузном поражении мышечной ткани. Предположение об остром массивном рабдомиолизе подтвердил уровень креатинфосфокиназы плазмы, составивший 2387 МЕ/л (при норме до 174).

Продолжались ИВЛ, терапия салуретиками, введение массивных доз глюкокортикоидов. Дальнейшее клиническое течение было отмечено прогрессированием олигоанурии с ростом уровней калия и азотистых шлаков плазмы, повторными эпизодами нарушений ритма, появлением устойчивых к терапии гемодинамических расстройств. Вечером 7 октября наступила смерть.

Патологоанатомическое заключение было неожиданным: неспецифические изменения внутренних органов (отек и дислокация головного мозга, застойная пневмония, некротический нефроз) в сочетании с распространенными некрозами поперечнополосатой мускулатуры были трактованы как проявление синдрома Лайелла, т. е. массивного эпидермолиза. Основанием для такого заключения послужили несколько участков ожога 2-й степени, появившихся по недосмотру при согревании больного после операции. Самый большой из них имел размеры 7 на 7 см. Наши попытки убедить патологоанатома в наличии редкого фатального осложнения анестезии успеха не имели.

Приведенное наблюдение, на наш взгляд, интересно следующими моментами.

Во-первых, атипизм клинической картины этого случая подчеркивает всю условность классического термина “злокачественная гипертермия”. В самом деле, эпизод гипертермии был отсрочен по времени на сутки, а ригидность и болезненность мышц появились и того позже. Даже тахикардия - самый частый симптом острого рабдомиолиза, индуцированного общей анестезией - вполне объяснялась гемодинамической ситуацией. Лишь исследование креатинфосфокиназы плазмы расставило все на места. К сожалению, даже более быстрая диагностика могла не повлиять на исход из-за отсутствия в нашем распоряжении дантролена.

Во-вторых, уникальная ситуация безуспешного самообвинения, возникшая у нас с патологоанатомом, подчеркивает ведущую роль клинициста в посмертной интерпретации тех случаев, когда морфологический субстрат болезни неочевиден или может трактоваться неоднозначно.

Спасибо, у меня все.

 

© К.М. Лебединский и соавт., 1998

 

Комментарии на злобу дня
Page with essential information in English
Свежие и обновленные материалы сайта