HomePage
Карта сайта
Как со мной связаться?
Отправить мне E-mail
Анкетные данные автора
Кафедра анестезиологии и реаниматологии СПб МАПО
Специализация автора
Профессиональное увлечение автора
Научные публикации автора
Личный политический опыт автора
Культура, язык, история СССР
Технические идеи, до окторых пока не дошли руки
Кое-что о Лебединских...

О ПРЕВАЛИРУЮЩЕМ МЕХАНИЗМЕ

ВЛИЯНИЯ НИТРОГЛИЦЕРИНА НА СИСТЕМНУЮ ГЕМОДИНАМИКУ

Пузанова И.В., Парванян С.Г., Лебединский К.М.

Медицинская академия последипломного образования, Санкт-Петербург, Россия

К настоящему времени сформировалось представление о двухфазном характере действия нитроглицерина на системную гемодинамику. При малых скоростях введения препарат расширяет венулы, что приводит к снижению преднагрузки сердца в результате депонирования крови. Расширение резистивных сосудов (артериол) происходит при более высоких темпах инфузии, что позволяет квалифицировать препарат как венодилататор ( Calvey T.N., Williams N.E., 2003). Однако в доступной литературе мы не нашли данных о конкретных темпах инфузии препарата, дающих избирательный эффект венодилатации.

Целью нашего исследования была количественная характеристика влияния инфузии нитроглицерина с различной скоростью на показатели системной гемодинамики.

Материал исследования составили две группы лиц. Первая включала 10 практически здоровых добровольцев в возрасте от 25 до 39 лет (средний 27,7 ± 5,3 лет), которым с их информированного согласия проводилась инфузия нитроглицерина со скоростями от 0,01 до 1 мкг/кг·мин . Вторая группа состояла из 23 пациентов отделения реанимации в возрасте от 45 до 77 лет (средний 62,3 ± 12,9 лет), у которых имелись общепринятые показания к инфузии нитроглицерина (главным образом - различные формы ИБС), но включение его в терапию проводилось путем постепенного наращивания темпа инфузии от 0,01 мкг/кг·мин до целевой скорости, составлявшей от 0,7 до 1,2 мкг/кг·мин. Наблюдения, в которых пациенты изначально требовали катехоламиновой поддержки кровообращения, не включались в исследование. Скорость инфузии носителя (0,9% раствор хлорида натрия) равнялась во всех случаях 10 мл/ч, продолжительность исследования составляла от 120 до 180 мин .

Методы исследования включали мониторинг системной гемодинамики с помощью интегральной реографии тела с компьютерной обработкой сигнала в реальном времени (реомонитор «Диамант», ЗАО «Диамант», СПб) и, кроме того, у пациентов отделения реанимации - мониторинг ЭКГ, пульсоксиметрии и неинвазивного АД (Sirecust-1260, Германия).

Результаты оказались несколько неожиданными для нас. С самого начала проявлений какого-либо действия нитроглицерина на системную гемодинамику оно сопровождалось ростом разовой и минутной производительности сердца на фоне снижения общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС). Эти изменения начинали происходить уже при минимальной скорости инфузии препарата (0,01 мкг/кг·мин), а при скорости 0,07 мкг/кг·мин становились статистически достоверными и в группе здоровых добровольцев составляли: по ударному индексу (УИ) +15,8 ± 6,2%, по сердечному индексу (СИ) +12,3 ± 7,1%, по ОПСС - 14,9 ± 5,8%. При этом значимое снижение цифр артериального давления отмечалось начиная с темпа инфузии 0,1 мкг/кг·мин и составляло не более 15% от исходного уровня. Принципиально сходная динамика наблюдалась и в группе пациентов ОРИТ; соответствующие цифры при темпе инфузии 0,07 мкг/кг·мин составили: для УИ +6,3 ± 4,7%, для СИ +8,2 ± 6,7%, для ОПСС - 10,8 ± 8,6%. Выраженного снижения АД также не возникло ни в одном случае. Дальнейшее увеличение скорости инфузии принципиально не меняло картину. Отметим, что у пациентов с исходной артериальной гипертензией регистрировалась более выраженная реакция на инфузию нитроглицерина в виде снижения ОПСС до 20% и более от исходной величины, что сопровождалось нормализацией цифр АД, ростом УИ и некоторым увеличением ЧСС, приводившим к еще более заметному приросту минутной производительности сердца.

Обсуждение результатов. Полученные данные позволяют сделать вывод, что начиная с самых малых темпов инфузии нитроглицерина, эффект препарата проявляется ростом производительности сердца; снижения выброса не было отмечено ни в одном наблюдении. Между тем из физиологии кровообращения известно, что снижение преднагрузки, при прочих равных условиях, сопровождается снижением ударного объема крови за счет конечно-диастолического объема, тогда как снижение постнагрузки, напротив, увеличивает ударный объем за счет конечно-систолического объема. Таким образом, влияния преднагрузки и постнагрузки на ударный объем являются взаимно-конкурирующими, и о преобладании того или иного из них можно судить по направленности результирующего сдвига разовой производительности сердца. Следовательно, во всех наших наблюдениях преобладало влияние нитроглицерина на постнагрузку левого желудочка, а не на системный венозный возврат.

Не отрицая венодилатации как физиологического феномена, развивающегося при инфузии нитроглицерина, мы вынуждены, таким образом, прийти к выводу о преобладающем влиянии на системную гемодинамику дилатации артериол во всем диапазоне скоростей инфузии препарата, включая темпы, значительно меньшие рекомендованных в клинике. С нашей точки зрения, такой вывод заставляет пересмотреть принятые взгляды на показания к комбинированной терапии вазодилататорами и инотропами и ее технику.

В то же время в нашей работе мы непосредственно не регистрировали динамику величин преднагрузки сердца, а судили о ней лишь по результату в виде изменений сердечного выброса. Кроме того, реографическое измерение производительности сердца не пользуется безоговорочным доверием клинических физиологов. Все это заставляет нас на втором этапе исследования изучить действие нитроглицерина у кардиохирургических пациентов с использованием инвазивных методик мониторинга гемодинамики, и, прежде всего, количественной оценки преднагрузки левого желудочка в ее соотношении с динамикой постнагрузки.

 

© Пузанова И.В., Парванян С.Г., Лебединский К.М., 2006

 

Комментарии на злобу дня
Page with essential information in English
Свежие и обновленные материалы сайта