HomePage
Карта сайта
Как со мной связаться?
Отправить мне E-mail
Анкетные данные автора
Кафедра анестезиологии и реаниматологии СПб МАПО
Специализация автора
Профессиональное увлечение автора
Научные публикации автора
Личный политический опыт автора
Культура, язык, история СССР
Технические идеи, до окторых пока не дошли руки
Кое-что о Лебединских...

ПУНКЦИЯ И КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ ВЕНЫ:

ВОЗМОЖНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ СТАНДАРТА БЕЗОПАСНОСТИ

Лебединский К.М., Фомин Н.Ф., Ваневский П.В., Онищенко Е.Ф., Соколов Д.В.

Медицинская академия последипломного образования, Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова, Санкт-Петербург, Россия

Пункции и катетеризации магистральных вен по-прежнему сопровождаются значительным числом осложнений, в том числе и инфекционно-септических, часть из которых представляют самостоятельную опасность для жизни пациента. Особенно значительная доля осложнений сопровождает катетеризацию подключичной вены, что в ряде стран обусловило отказ от данного доступа, а при обучении специалистов создает очевидный психологический барьер. В то же время этот доступ отличается целым рядом существенных преимуществ: он субъективно легче переносится больными в сознании, катетер в меньшей степени ограничивает движения больного и легче фиксируется повязкой, сам доступ более привычен для большинства врачей. Ситуацию усугубляет то, что обучение этой манипуляции сегодня почти всегда минует этап отработки навыка на трупах: как показывают наши опросы, свыше 80% молодых врачей «первично» осваивают процедуру в клинике. Таким образом, требуется обеспечить максимальную безопасность именно такого варианта первичного обучения.

Принимая во внимание эти обстоятельства, мы ранее опубликовали алгоритм пункции и катетеризации подключичной вены, сформулированный специально для целей обучения и ориентированный на максимально очевидные гарантии безопасности пациента (Лебединский К.М. и соавт., 1998). Прежде всего, речь идет о гарантиях интактности купола плевры и сведении к минимуму риска инфекционных осложнений. Описанный алгоритм, действительно, позволил исключить ранение легкого, однако не исключал многочисленных попыток пункции вены в случае, если ее топография отличается от «типовой».

Желание преодолеть опасности слепой процедуры уже давно породило рекомендации выполнять пункцию подключичной вены под контролем УЗ-датчика, синхронно лоцируя просвет сосуда и иглу ( Petzoldt R., 1980). Однако пункция вены под контролем УЗ-визуализации ее просвета представляет определенные трудности лечебно-организационного порядка, требуя создания стерильных условий в кабинете УЗИ либо транспортировки УЗ-сканера в перевязочную или операционную. Кроме того, одновременная работа датчиком и иглой требует от оператора известного навыка.

Исходя из перечисленных соображений, авторы несколько модифицировали этап визуализации, разнеся по времени локацию просвета вены и ее пункцию.

Итак, в ситуациях плановой катетеризации для уточнения проекции вены на кожу на этапе предоперационного обследования выполняется эхография подключичной области. В положении пациента на спине вначале лоцируют поперечные сечения лежащих рядом подключичной артерии и вены (последняя заметно шире по диаметру и имеет более тонкие стенки), а затем разворачивают датчик непосредственно под ключицей так, чтобы в плоскости сканирования оказалось продольное сечение просвета подключичной вены, а сама эта плоскость была перпендикулярной поверхности тела. В этом положении датчика плоскость сканирования, совпадающую с проекцией просвета вены на поверхность тела, отмечают на коже трудносмываемым маркером – например, гелевой ручкой.

На этапе выполнения процедуры пациента укладывают в положение, полностью идентичное тому, в котором проводили эхолокацию вены. Приведение руки к туловищу и использование валика не обязательны. Место пункции кожи выбирают на трассе хода подключичной вены, отступя от ключицы вниз не менее 4 см. Далее процедура выполняется по ранее описанному нами алгоритму, обеспечивающему формирование подкожного туннеля длиной не менее 7–8 см.

В итоге, во-первых, визуализацию просвета вены и ее пункция разделены во времени, что более удобно для врача, нежели пункция под непосредственным контролем УЗ-сканера. Такая возможность создается относительной простотой топографии вены, позволяющей, из-за поверхностного залегания сосуда, легко трассировать его проекцию на кожу. В дальнейшем наличие на коже подобной « прокладки курса иглы » позволяет полностью исключить нередкие поиски вены в подключичной области – нужно только обращать внимание на идентичность укладки пациента во время сканирования и пункции! Исключение поисков вены, помимо повышения комфорта пациента, в свою очередь, исключает формирование в ткани ложных ходов и гематом, способствующих развитию гнойно-септических осложнений.

Во-вторых, независимо от наличия предварительной трассировки вены, предложенная техника взаимно отдаляет точки пункции кожи и сосуда. Это, в свою очередь, препятствует формированию опасного угла пункции (поскольку игла продвигается по касательной к огибающей костного каркаса грудной стенки!) и существенно, в несколько раз, увеличивает длину подкожного туннеля, снижая риск септических осложнений. Кроме того, создается значительно бoльшая терпимость к укладке больного, что важно у больных с ожирением, пожилых и во время операции, а реалистичные допуски в топографии «легализуют» неизбежную вариабельность точки пункции и направления движения иглы.

Авторы убеждены, что основу безопасности пациентов анестезиолога–реаниматолога, наряду с крепкой теоретической подготовкой врача, должны составлять точная формулировка и строгое соблюдение правил безопасного выполнения всех без исключения «элементарных» процедур из того небольшого (в сравнении с другими специалистами хирургического профиля!) арсенала, которым он обязан владеть.

 

© Лебединский К.М., Фомин Н.Ф., Ваневский П.В., Онищенко Е.Ф., Соколов Д.В., 2006

 

Комментарии на злобу дня
Page with essential information in English
Свежие и обновленные материалы сайта