HomePage
Карта сайта
Как со мной связаться?
Отправить мне E-mail
Анкетные данные автора
Кафедра анестезиологии и реаниматологии СПб МАПО
Специализация автора
Профессиональное увлечение автора
Научные публикации автора
Личный политический опыт автора
Культура, язык, история СССР
Технические идеи, до окторых пока не дошли руки
Кое-что о Лебединских...

ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ: НЕОБХОДИМОСТЬ СТАНДАРТА ВЫБОРА АНЕСТЕЗИИ

Лебединский К.М., Мамаева Е.Г., Шевкуленко Д.А.

Медицинская академия последипломного образования, Санкт-Петербург, Россия

Практически повсеместное старение населения, рост требований к качеству жизни пожилых людей ставят серьезные проблемы как социально-экономического, так и медицинского плана. Одной из них была и остается эффективность и безопасность оперативного лечения переломов шейки бедренной кости и коксартрозов. Сегодня доказано, что эндопротезирование тазобедренного сустава, которое по праву считается одним из важных достижений минувшего века, значительно снижает летальность данной категории больных. Эти вмешательства, однако, могут сопровождаться обильной кровопотерей и создают риск развития тромботических и тромбоэмболическх осложнений, синдромов жировой эмболии и имплантации костного цемента (СИКЦ): у значительной доли пациентов один или оба компонента эндопротеза фиксируются метилметакрилатом, показаниями к чему являются возрастной остеопороз и необходимость быстрой активизации после операции. Между тем летальность при развитии СИКЦ достигает 2,8%.

Известно, что анестезия, являясь защитой от операционной агрессии, с другой стороны сама по себе может выступать в роли фактора повреждения, истощающего и без того сниженные резервы компенсации у пожилого пациента. В этом отношении выработка стандартов анестезии при эндопротезировании тазобедренного сустава представляется значимым шагом к повышению безопасности лечения.

Сложившиеся сегодня у практических врачей представления, подкрепляемые существующими руководствами, а также большинством публикаций в отечественной литературе, нередко основываются на уверенности, что в подобных ситуациях более безопасны центральные регионарные блокады. Действительно, весомым аргументом в пользу регионарной анестезии по сравнению с общей является существенное снижение риска развития тромбоза глубоких вен, а также возможность ранней активизации пациентов для профилактики гипостатических осложнений. Кроме того, нарушения функций сердечно-сосудистой системы, почек, печени, часто встречающиеся у пожилых больных, в сочетании с уменьшенными объемами водных секторов существенно меняют фармакокинетику многих препаратов общей анестезии. В то же время внедрение в клиническую практику современных антикоагулянтов и новых гипнотиков, анальгетиков и миорелаксантов постепенно снижает значимость таких доводов.

Практически в каждом случае при выборе анестезии необходимо оценить, что представляет больший риск: влияние препаратов общей анестезии на патологически измененные функции органов и систем и отрицательные эффекты ИВЛ или вызываемый центральным блоком парез сосудистого русла, на фоне которого будут развертываться кровопотеря, эмболические осложнения и СИКЦ.

При этом важно иметь в виду, что стабильность гемодинамики во время вмешательства под регионарной или комбинированной регионарной анестезией полностью зависит от компенсаторного роста производительности сердца. Поэтому непременными условиями выбора этого метода обезболивания являются наличие у пациента функциональных резервов увеличения сердечного выброса (Лебединский К.М., 2000) и безопасность применения симпатомиметической поддержки кровообращения. Показано, что у пациентов с нарушениями ритма сердца, снижением компенсаторных возможностей дыхательной системы, миокарда и регуляции сосудистого тонуса применение общей анестезии вместо центральных блокад позволило при эндопротезировании с применением костного цемента достоверно снизить частоту развития СИКЦ с 56,6% до 3–15% и уменьшить тяжесть его проявлений (Мамаева Е.Г., 2003). Наконец, ранее было показано, что индивидуальная реакция системы кровообращения на центральную блокаду может достоверно прогнозироваться по динамике индекса мощности левого желудочка в ходе нитроглицеринового теста (Шевкуленко Д.А., 2002).

Таким образом, вопрос выбора оптимального метода анестезии при эндопротезировании тазобедренного сустава у пожилых больных нельзя считать решенным, но маловероятно безусловное преимущество одного определенного вида обезболивания. Приведенные выше данные свидетельствуют о необходимости дальнейшего изучения взаимоотношений патофизиологических особенностей вмешательства, метода анестезии и состояния пациента. В то же время можно полагать, что выработка определенного стандарта (алгоритма) выбора анестезии при этих вмешательствах, основанного на учете перечисленных факторов, а возможно, и на прогностическом моделировании физиологических реакций конкретного пациента, позволит существенно повлиять на риск периоперационных осложнений и послеоперационную летальность.

 

© Лебединский К.М., Мамаева Е.Г., Шевкуленко Д.А., 2006

 

Комментарии на злобу дня
Page with essential information in English
Свежие и обновленные материалы сайта