HomePage
Карта сайта
Как со мной связаться?
Отправить мне E-mail
Анкетные данные автора
Кафедра анестезиологии и реаниматологии СПб МАПО
Специализация автора
Профессиональное увлечение автора
Научные публикации автора
Личный политический опыт автора
Культура, язык, история СССР
Технические идеи, до окторых пока не дошли руки
Кое-что о Лебединских...

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ВЕНОЗНЫЙ ДОСТУП

ЧЕРЕЗ ПОДКЛЮЧИЧНУЮ ВЕНУ:

ВАРИАНТ СТАНДАРТА БЕЗОПАСНОСТИ

Лебединский К.М., Ваневский П.В., Михалева Ю.Б., Карелов А.Е.,

Онищенко Е.Ф., Соколов Д.В.

Кафедры анестезиологии и реаниматологии и амбулаторной медицины Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, кафедра оперативной хирургии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, Санкт-Петербург

Адрес: 193015, СПб., ул. Кирочная, д. 41, СПбМАПО, кафедра анестезиологии и реаниматологии, тел. и факс (812) 275-1942; Е- mail : air _ spb _ mapo @ mail . ru ; УДК 616-072.2: 611.145.4

Широко известно, что пункции и катетеризации магистральных вен для постановки центральных венозных катетеров по-прежнему сопровождаются довольно значительным числом осложнений, часть из которых представляют самостоятельную опасность для жизни пациента [2, 4]. Достаточно высокой остается и частота гнойно-септических осложнений катетеризации центральных вен, включая развитие ангиогенного сепсиса и инфекционного эндокардита. Особенно значительная доля осложнений сопровождает пункцию и катетеризацию подключичной вены, что в ряде зарубежных стран обусловило отказ от данного варианта доступа [3], а при обучении молодых специалистов всегда создает очевидный психологический барьер. Ситуацию усугубляет то обстоятельство, что обучение этой манипуляции в сегодняшней практике почти всегда минует классический этап отработки навыка на трупах: как показывают наши опросы, свыше 80% молодых врачей «первично» осваивают процедуру в клинике. Таким образом, реальность ставит задачу сделать такое первичное обучение максимально безопасным.

В то же время необходимо отметить, что центральный венозный доступ через подключичную вену отличается целым рядом существенных преимуществ. Прежде всего, подключичный доступ субъективно легче переносится больными в сознании, поскольку, в отличие от пункции внутренней яремной вены или подключичной вены из надключичного доступа, не требует накрывания лица стерильным бельем, а точка вкола расположена дальше от лица. При этом введенный катетер в меньшей степени ограничивает движения больного и легче фиксируется повязкой. Реже встречаются перегибы катетера под действием веса инфузионной линии, как это нередко бывает при установке недостаточно эластичных отечественных катетеров во внутреннюю яремную вену у подвижных больных. Более длинный подкожный тоннель, характерный для подключичного доступа в сравнении с яремным или бедренным, предпочтительнее с точки зрения профилактики ангиосептических осложнений. В сравнении с бедренной катетеризация подключичной вены также чревата меньшим риском местного инфицирования и упрощает уход за катетером. Подключичный доступ наиболее привычен для большинства анестезиологов–реаниматологов, особенно со стажем работы свыше 15–20 лет и, наконец, он нисколько не затрудняет установки в просвет сосуда различных специальных интродьюсеров с последующей катетеризацией легочной артерии, введением зонда-электрода ВЭКС и т.п.

Важно подчеркнуть, что представление о постоянстве просвета подключичной вены не подкрепляется ни клиническим опытом, ни данными специальных исследований Нередко аспирацию венозной крови удается получить лишь при обратном движении шприца, что ясно свидетельствует о полном сдавлении иглой просвета вены в момент пункции. Изучение же постуральных изменений просвета вены УЗ-методом показало, что в положении Тренделенбурга ее диаметр немного увеличивается, тогда как опускание плеч и поворот головы в противоположную сторону – излюбленные приемы укладки больных для пункции вены! – в действительности могут существенно уменьшать диаметр сосуда [5].

Принимая во внимание все эти обстоятельства, мы ранее опубликовали алгоритм пункции и катетеризации подключичной вены, сформулированный специально для целей обучения и ориентированный на создание максимально очевидных гарантий безопасности пациента [1]. Прежде всего, речь идет о гарантиях интактности купола плевры и сведении к минимуму шансов развития инфекционных осложнений.

Описанный алгоритм, действительно, позволил исключить ранение легкого, однако не исключал многочисленных попыток пункции вены в случае, если ее топографо-анатомическое расположение отличается от «типового». Не исключена и пункция артерии, которая, хотя и не является осложнением сама по себе (т.к. не формирует новую нозологию!), но может стать предпосылкой для развития таковых.

Желание преодолеть опасности слепой процедуры уже более четверти века назад породило рекомендации выполнять пункцию подключичной вены под контролем УЗ-датчика, синхронно лоцируя просвет сосуда и иглу [7]; показано, что подобная техника достоверно (р=0,0003) повышает частоту удачных попыток в руках начинающих с 44% до 92% [6]. С другой стороны, пункция вены под контролем УЗ-визуализации ее просвета представляет определенные трудности лечебно-организационного порядка, требуя создания стерильных условий в кабинете УЗИ либо транспортировки УЗ-сканера в перевязочную или операционную. Кроме того, одновременная работа датчиком и иглой требует от оператора известного навыка.

Исходя из перечисленных соображений, авторы дополнили опубликованный ранее алгоритм несколько модифицированным этапом визуализации, когда собственно локация просвета вены и ее пункция разнесены во времени для удобства врача. Обобщив всю последовательность действий в форме практических рекомендаций, мы попытались сформулировать рабочий вариант стандарта безопасности центрального венозного доступа через подключичную вену . Если опустить показания и противопоказания к процедуре как таковой, у нас получилась следующая последовательность шагов.

1. Этап подготовки к процедуре.

1.1. В ситуациях плановой катетеризации для уточнения проекции вены на кожу предварительно (например, на этапе предоперационного обследования) выполняется эхография подключичной области. При этом в положении пациента на спине вначале лоцируют поперечные сечения лежащих рядом подключичной артерии и вены (последняя заметно шире по диаметру и имеет более тонкие стенки), а затем разворачивают датчик непосредственно под ключицей таким образом, чтобы в плоскости сканирования оказалось продольное сечение просвета подключичной вены, а сама эта плоскость была перпендикулярной поверхности тела. В этом положении датчика плоскость сканирования, совпадающую с проекцией просвета вены на поверхность тела, отмечают на коже трудносмываемым маркером – например, гелевой ручкой.

1.2. Непосредственно перед выполнением процедуры необходимо провести аускультацию легких с обеих сторон, обращая внимание на симметричность проведения дыхательных шумов. Это позволит в дальнейшем убедиться в отсутствии повреждения легкого в процессе пункции вены.

2. Этап выполнения процедуры.

2.1. Пациента укладывают в положение на спине, полностью идентичное тому, в котором проводили эхолокацию вены. Приведение руки к туловищу и использование валика не являются обязательными, и желательны лишь в тех случаях, когда пункцию выполняют без предварительного трассирования хода вены на коже (например, по экстренным показаниям).

2.2. После обработки кожи антисептическим раствором операционное поле обкладывают стерильным бельем таким образом, чтобы им была покрыта поверхность грудной клетки и плеча пациента под руками оператора, а видимость основных анатомических ориентиров (ключица, шея, яремная вырезка, угол нижней челюсти) была сохранена. Не следует также накрывать стерильным бельем лицо пациента.

2.3. Место пункции кожи выбирают на трассе хода подключичной вены, отступя от ключицы вниз не менее 4 см. В случае, если предварительная трассировка хода вены не выполнялась, место пункции выбирают произвольно с указанным отступом под средней или латеральной третью ключицы.

2.4. Местную анестезию выполняют по общим правилам в том случае, если на момент процедуры пациент не находится под общей анестезией. Необходимо помнить, что инфильтрационному обезболиванию подлежит только подкожная клетчатка по ходу вены от места вкола до ключицы. Не следует пытаться ввести раствор местного анестетика под ключицу, т.к. ход тонкой иглы невозможно четко контролировать!

2.5. Вкол иглы производится строго параллельно коже в кожную складку, собранную в произвольном направлении.

2.6. Пальпируя иглу под кожей, продвигают ее строго вдоль линии хода вены, а если трассировка последней не выполнялась – к медиальной трети ключицы.

2.7. По достижении ключицы иглу погружают под ключицу, надавливая на нее сверху через кожу и одновременно продвигая вперед строго по оси. Изменение угла пункции в сагиттальной плоскости движениями руки со шприцем запрещается! Далее продвижение иглы под контролем аспирации производится также без изменений угла пункции.

2.8. После пункции вены ее катетеризируют по любой из известных техник (по S . Seldinger , «катетер на игле» или «катетер через канюлю»).

2.9. После введения катетера проводят аспирационную пробу: ток венозной крови через катетер должен быть совершенно свободным и не должен требовать каких-либо смещений катетера.

2.10. Фиксацию катетера к коже осуществляют таким образом, чтобы полностью исключить возможность смещения катетера вдоль его оси. Наилучшими способом является подшивание катетера с помощью достаточно толстых лигатур (№№ 4 или 5) к коже в точке пункции и, если они взаимно отдалены, также в месте расположения павильона.

2.11. Асептическая повязка должна накладываться таким образом, чтобы полностью исключить создание анаэробных условий в точке пункции, где всегда имеется незначительное подтекание лимфы, крови и т.д. Наилучшим способом является наложение гигроскопичной марлевой повязки из развернутого шарика вокруг катетера в месте его входа под кожу. Концы марлевой полоски фиксируют к коже в стороне от места пункции полоской лейкопластыря, на которой удобно отметить дату наложения повязки. Использование «штанов» из лейкопластыря, а также любое «обклеивание» пластырем места входа катетера под кожу должны быть полностью исключены!

3. Возможные технические трудности и осложнения.

3.1. В случае непопадания в просвет вены игла выводится до точки пункции, а затем вновь продвигается согласно пп. 2.6., 2.7. и 2.8., а если предварительная трассировка вены не производилась – то под иным углом во фронтальной плоскости (т.е. со сменой «точки прицеливания» на протяжении ключицы). Цикл повторяется до достижения результата.

3.2. В случае пункции подключичной артерии , возможность которой иногда создается индивидуальными анатомическими особенностями пациента, следует немедленно извлечь иглу и прижать место пункции сосуда (но не кожи!) к ключице марлевым шариком на 5 минут. У пациентов, находящихся на антикоагулянтной терапии, рациональное время прижатия сосуда составляет примерно ВСК + 1 мин . Попытки пункции вены следует продолжить далее с противоположной стороны или избрать для катетеризации другой сосуд. Следует обратить внимание на то, что иллюзия пункции артерии иногда создается – из-за повышенного ЦВД и, нередко, алого цвета венозной крови – при выполнении пункции вены у больных, находящихся на ИВЛ и в условиях гипероксии.

3.3. В случае невозможности введения проводника в просвет вены следует воспользоваться ангиографическим проводником (с J-образным кончиком), техникой «катетер через канюлю» или, при отсутствии подобного оснащения, попытаться вручную сформировать изгиб кончика проводника.

3.4. В случае попадания проводника во внутреннюю яремную вену , что обычно отмечается пациентом как неприятные ощущения в области шеи и уха, следует воспользоваться приемами, описанными в п. 3.3. Менять взаимное положение иглы и вены, создавая тем самым взаимное натяжение слоев ткани, категорически не рекомендуется!

3.5. В случае трудностей с введением катетера по проводнику следует воспользоваться специальным дилататором из набора для катетеризации, использовать более жесткий катетер или попытаться ввести катетер вращательными движениями, максимально сблизив точки входа проводника под кожу и в просвет вены за счет натяжения тканей.

3.6. В случае, если после введения катетера аспирационная проба оказывается отрицательной , необходимо, продолжая аспирацию из катетера с помощью шприца, подтянуть катетер до уровня, при котором достигается свободный ток венозной крови. После этого, если оставшаяся глубина введения катетера оказывается еще достаточной для его фиксации, можно зафиксировать катетер по п. 2.10. Если она недостаточна, можно ввести через просвет катетера проводник и далее по нему вновь ввести катетер на требуемую глубину. Не следует пытаться вводить катетер в просвет вены без проводника!

3.7. В случае, если после введения катетера в вену вокруг него продолжается заметное подтекание крови , что нередко бывает при высоком ЦВД, фиксацию катетера в месте его входа под кожу следует осуществлять не простым узловым, а П-образным швом вокруг катетера. Затягивать шов нужно под контролем проходимости катетера (работающая инфузионная система!).

3.8. Наиболее важным осложнением процедуры является ранение легкого с развитием пневмоторакса со стороны пункции. Следует помнить, что поступление в шприц воздуха далеко не всегда отмечается при ранении легкого, но зато часто встречается при негерметичном соединении шприца с иглой. Поэтому наиболее надежные начальные симптомы данного осложнения – внезапная боль во всей половине грудной клетки вплоть до уровня диафрагмы (а не только в зоне манипуляции!) и/или болезненность глубокого вдоха. Необходимо немедленное дренирование плевральной полости!

4. Этап контроля результатов и документирования процедуры.

4.1. После фиксации катетера к коже необходимо вновь провести пробу с аспирацией крови из катетера. При нормальном его положении ток венозной крови должен быть совершенно свободным и не требовать каких-либо смещений катетера.

4.2. Процедуру следует завершить аускультацией легких с обеих сторон с повторной оценкой симметричности дыхательных шумов (см. п. 1.2.).

4.3. В истории болезни необходимо сделать запись, содержащую основную информацию о выполненной процедуре: время и место ее выполнения, личные данные оператора, показания к процедуре, сторону выполнения, вид обезболивания, технику пункции (в данном случае – модифицированный подключичный доступ) и катетеризации. Следует непременно отметить отсутствие или наличие осложнений процедуры.

Наибольшие технические трудности при описанной методике иногда вызывает проведение катетера по проводнику (техника по S. Seldinger). Однако тщательное соблюдение пп. 2.7., 2.8. и 3.1. позволяет избежать взаимного натяжения слоев ткани и обычно снимает проблему.

Описанная выше техника включает несколько принципиальных моментов.

Во-первых, визуализацию просвета вены и ее пункция разделены во времени, что более удобно для врача, нежели пункция под непосредственным контролем УЗ-сканера. Такая возможность создается относительной простотой топографии вены, позволяющей, из-за поверхностного залегания сосуда, легко трассировать его проекцию на кожу. В дальнейшем наличие на коже подобной «прокладки курса иглы» позволяет полностью исключить нередкие поиски вены в подключичной области – нужно только обращать внимание на идентичность укладки пациента во время сканирования и пункции! Исключение поисков вены, помимо повышения комфорта пациента, в свою очередь, исключает формирование в ткани ложных ходов и гематом, способствующих развитию гнойно-септических осложнений катетеризации.

Во-вторых, независимо от наличия предварительной трассировки вены, предложенная техника взаимно отдаляет точки пункции кожи и сосуда. Это, в свою очередь, препятствует формированию опасного угла пункции (поскольку игла продвигается по касательной к огибающей костного каркаса грудной стенки!) и существенно, в несколько раз, увеличивает длину подкожного туннеля, снижая риск септических осложнений. Кроме того, создается значительно бoльшая терпимость к укладке больного, что важно у больных с ожирением, пожилых и во время операции, а реалистичные допуски в топографии «легализуют» неизбежную вариабельность точки пункции и направления движения иглы.

Авторы убеждены, что основу безопасности пациентов анестезиолога–реаниматолога, наряду с крепкой теоретической подготовкой врача, должны составлять точная формулировка и строгое соблюдение правил безопасного выполнения всех без исключения «элементарных» процедур из того небольшого (в сравнении с другими специалистами хирургического профиля!) арсенала, которым он обязан владеть.

Список литературы :

1.  Лебединский К.М., Кузупеев М.Г., Карелов А.Е., Макарова А.В. Учебный алгоритм пункции подключичной вены // В сб.: Материалы IX Всероссийской научной конференции “Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии” – СПб, 1998. – С. 161–162.

2.  Пермяков Н.К. Патология реанимации и интенсивной терапии. – М.: Медицина, 1985. – 288 с.

3.  Роузен М., Латто Я.П., Шэнг Нг У. Чрезкожная катетеризация центральных вен. Пер. с англ. – М.: Медицина, 1986. – 160 с.

4.  Тимофеев И.В. Патология лечения (руководство для врачей). – СПб.: Северо-Запад, 1999. – 656 с.

5.  Fortune J.B., Feustel P. Effect of patient position on size and location of the subclavian vein for percutaneous puncture // Arch. Surg. - 2003. - Vol. 138. - P. 996 - 1000.

6.  Gualtieri E., Deppe S.A. , Sipperly M.E. , Thompson D.R. Subclavian venous catheterization: greater success rate for less experienced operators using ultrasound guidance // Crit. Care Med. – 1995. – Vol. 23(4). – P. 692–697.

7.  Petzoldt R. Ultrasound-guided puncture of the subclavian vein // Int. Care Med. – 1980. – Vol. 7(1). – P. 39–40.

 

CENTRAL VENOUS ACCESS VIA SUBCLAVIAN VEIN:

SAFETY STANDARD PATTERN

K.M. Lebedinsky, P.V. Vanevsky, J.B. Mikhaljova,

A.E. Karelov, E.F. Onischenko, D.V. Sokolov

St. Petersburg Medical Academy of Postgraduate Studies, Military Medical Academy

Central venous access via subclavian vein, which is widely used in Russia , in well known to be connected with relatively frequent complications, especially pneumothorax. Morbidity, associated with angioseptic complications, also remains significant. In 1998 the authors described a new puncture approach to subclavian vein, eliminating the possibility of pneumothorax and significantly lengthens subcutaneous tunnel for the catheter. Taking into consideration recommendations about venous puncture under ultrasonic visualization, we proposed to separate the steps of visualization and puncture by interval, tracing the route of the subclavian vein on the patient's skin. This innovation makes the elective procedure easier and more convenient. In the article we attempt to formulate a safety standard pattern of central venous access via subclavian vein on the basis of our proposals.

 

© Лебединский К.М. и соавт., 2006

 

Комментарии на злобу дня
Page with essential information in English
Свежие и обновленные материалы сайта