HomePage
Карта сайта
Как со мной связаться?
Отправить мне E-mail
Анкетные данные автора
Кафедра анестезиологии и реаниматологии СПб МАПО
Специализация автора
Профессиональное увлечение автора
Научные публикации автора
Личный политический опыт автора
Культура, язык, история СССР
Технические идеи, до окторых пока не дошли руки
Кое-что о Лебединских...

ВРАЧ АНЕСТЕЗИОЛОГ - РЕАНИМАТОЛОГ:

ПРОБЛЕМА ПСИХОЛОГО-ПЕДАГОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ

ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

В.А. Мазурок, К.М. Лебединский, Т.В. Решетова


Кафедры анестезиологии и реаниматологии и медицинской психологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования

Адрес: 193015, СПб., ул. Кирочная, д. 41, СПбМАПО, кафедра анестезиологии и реаниматологии, тел. и факс (812) 275-1942; Е- mail : air _ spb _ mapo @ mail . ru ; УДК 617 - 089.5+616-036.882-08

Будем откровенны: профессия анестезиолога-реаниматолога – трудный хлеб. Выбирая ее, кто-то давно, а кто-то совсем недавно, имели разные на то основания. На заре молодой специальности, по-видимому, немаловажное значение имела тяга к новой области медицины; во время так называемого "позднего застоя" – дополнительным аргументом могла стать повышенная по сравнению с врачами-терапевтами заработная плата; в настоящее время вообще трудно найти веские причины, которые могли бы побудить молодых врачей к такому выбору. Кроме одной – романтики. Вероятно, первичная "героическая" мотивация достаточно универсальна, о чем могут свидетельствовать результаты исследования [12], где среди мотивов врачи указали на «мануальную специфику» профессии, возможность выполнять инвазивные процедуры, наблюдать прикладные аспекты физиологии и фармакологии, а также получать быстрое вознаграждение за успех. Очевидно, немедленная финансовая отдача и престиж оказались далеко не самыми главными мотивами.

Однако наступают будни — и романтические краски со временем блекнут. Что же остается? Сложная специальность, высокая мера ответственности, маленькая зарплата и, оказывается, практически повсеместный кадровый дефицит. Одним словом, реальность: многоликая и порой нелицеприятная, проявляющаяся, в том числе, повышенной частотой психопатологических проявлений, алкоголизации и наркотической зависимости, печальным первенством анестезиологов - реаниматологов среди врачей других специальностей по суицидальным попыткам и ранней летальности [4, 6, 8].

В качестве главной причины традиционно указывают на специфику профессии, определяющую необходимость быстрого принятия ответственных решений, выполнения агрессивных манипуляций, осложнения которых могут оказаться фатальными, напряженность суточного графика, работу в условиях неопределенности и перегрузки темпом, исключительную тяжесть пациентов, недостаточность диагностических и лечебных ресурсов наряду с неустроенностью рабочего быта. Все эти факторы определяют формирование у персонала профессиональной неудовлетворенности от своего труда, эмоционального истощения и психологических отклонений, обозначаемых в литературе синдромом «профессионального выгорания» [1, 3, 9]. И хотя надежной отечественной статистики распространенности профессионального выгорания среди анестезиологов нет , встречающиеся данные [2] свидетельствуют о близких к зарубежным цифрам, где от 25% до 60% врачей могут находиться на разных этапах развития синдрома.

Очевидно, что описанная ситуация не может быть признана нормальной и требует профессионального вмешательства. Вопрос только – с чьей стороны? Логичной казалась бы поддержка со стороны профессиональных общественных организации: федераций, обществ, ассоциаций анестезиологов - реаниматологов. Однако, неразвитость этих структур в данном направлении, к сожалению, не позволяет всерьез рассчитывать на такую помощь. В таком случае единственной устоявшейся структурой, периодически контактирующей практически со всеми работающими анестезиологами - реаниматологами, является система последипломного образования, для которой необходимость постановки и решения задачи психолого-социального обучения давно назрела. Мы убеждены – дальнейшее игнорирование проблемы будет негативно сказываться на качестве профессиональной деятельности специалистов и усугублении кадрового дефицита.

Современная система здравоохранения характеризуется, к сожалению, отчетливой тенденцией к дегуманизации, а зачастую и обезличиванием как врачебного, так и сестринского труда. Очевидно, что значительный вклад в успешное выполнение своих должностных обязанностей определяет психосоциальное здоровье медицинского персонала. Это особенно справедливо для врачей хирургических специальностей и, в частности, анестезиологов - реаниматологов, профессиональная деятельность которых всегда связана с высоким психологическим и эмоциональным напряжением. К сожалению, в фокусе внимания системы последипломного медицинского образования традиционно находится пациент, в то время как здоровье врача находится за пределами интересов высшей школы. Обращение взглядов в сторону медицинского персонала, характера и специфики его работы, профессиональных и психологических трудностей – является закономерным процессом, преследующим цель повышения благополучия и эффективности работы врачей, что, в конечном счете, послужит повышению качества труда и улучшению результатов лечения больных.

Опрос более 800 американских анестезиологов, проведенный Anesthesia Patient Safety Foundation (APSF), определил иерархию наиболее важных факторов, влияющих на безопасность пациента при проведении анестезии [10]. Из 50 предложенных вариантов в первую десятку врачи поставили трудности обеспечения проходимости дыхательных путей (72% опрошенных), длительность и напряженность рабочего дня (62%), анестезия за пределами операционной (58%), коронарная патология у пациента (56%), профессиональный стресс (55%) и усталость врача (53%), недостаточное время для предоперационного обследования (52%). Среди важных факторов указаны также чрезмерно длительная рабочая неделя (46%), перегрузка информацией (37%), а также пожилой возраст и плохое состояние здоровье врача (34%). Результаты собственного пилотного исследования выявили сходную расстановку приоритетов, хотя малое количество опрошенных не позволяет нам пока сделать окончательные выводы.

Не вызывает сомнений, что вопросам психологической подготовки анестезиологов - реаниматологов следует уделять серьезное внимание. Однако сколь бы важным не было психологическое благополучие, оно не может решить всех проблем, а сами психологические отклонения могут быть как причиной, так и следствием низкого уровня профессиональной деятельности. Недостаточная подготовка по специальности, кроме прочих неприятностей, способствует формированию профессиональной неудовлетворенности, а последствия профессионального стресса выражаются тревогой, астенизацией, депрессией [11]. Напротив, хорошая теоретическая и мануальная подготовка – залог успешной врачебной деятельности – поощряет специалиста профессиональным удовлетворением и в этом случае служит мощным фактором защиты от развития психологических отклонений [7]. В глубокой причинно-следственной зависимости между профессионализмом и психологическим состоянием специалиста легко убедится, наблюдая переживания коллег, еще не утративших способности к состраданию пациентам. Сотрудничество кафедры анестезиологии и реаниматологии с кафедрой медицинской психологии СПбМАПО обогатило учебную тематику лекциями для анестезиологов по профилактике, самодиагностике и путям коррекции профессионального выгорания, призванных помочь предотвратить его последствия: трансформацию в психосоматическую патологию, алкоголизм, наркоманию.

Помня о взаимозависимости профессионализма и психологии, следует заметить, что профессиональное усовершенствование сможет оказать корригирующее влияние на психологическое состояние специалиста только в том случае, если врач еще способен и — главное! — желает учиться. Напротив, отрицание имеющихся профессиональных недостатков делает задачу усовершенствования практически невыполнимой - и тогда, чем старше коллега, тем более безысходной кажется ситуация. Всего знать не может никто, и пробелы в образовании есть у каждого, однако обучаемость – безусловно, одно из ключевых условий профессионального роста вне зависимости от возраста, стажа, положения и прочих формальных регалий.

Ключевой фигурой последипломного образования является преподаватель: кого можно считать оптимальным кандидатом на эту должность – вопрос не праздный. Самое плохое, что можно себе представить для лектора – недоверие в глазах аудитории. Наши слушатели – взрослые люди, нередко старше самого преподавателя; это стало особенно заметно в последние годы, когда наблюдается старение профессиональной аудитории. Одним словом, преподавателю необходимо доказать свою компетентность. Легче это сделать крепкому профессионалу - практику, обладающему способностью внятно выражать свои мысли, владеющему английским языком (т.е. международными каналами профессиональной информации!) и знакомому с психологическими приемами, позволяющими в сложных ситуациях удерживать внимание слушателей. Весьма полезным окажется совпадение когнитивных стилей преподавателя и слушателей, что в настоящее время является предметом нашего специального интереса. Обратная связь со слушателями, по нашему убеждению, - важное условие совершенствования преподавания.

Принципиальным вопросом сегодня становится уровень подготовки специалистов в узко-тематических областях, определяющий во многих случаях успех лечения больных. Традиционная организация системы последипломного обучения часто не удовлетворяет поставленным перед ней задачам и, соответственно, не достигает основной цели – профессионального совершенствования. Среди таких недостатков можно назвать формальное требование, вменяющее в обязанность прохождение «полного» сертификационного цикла для бесплатного продления сертификата специалиста. Это, в свою очередь, определяет перекосы заполнения циклов слушателями - перегрузку общих и недобор на тематических, что и означает дефицит углубленного образования по избранным вопросам. Сегодня жизнь зачастую диктует потребность «точечных» усовершенствований в высокотехнологичных и инновационных разделах, что, по мнению специалистов, являлось бы часто предпочтительным в силу объективных производственных и бытовых причин. Краткосрочность обучения в последнем случае не позволяет тратить время учебного процесса на «введение в специальность». Все это диктует необходимость поисков более эффективных способов освоения знаний и навыков, нежели академическая лекция или семинар. Интерактивное или дистантное обучение, работа в малых группах, где слушатели учатся не только у педагога, но и друг у друга, учет познавательного стиля учителя и ученика – позволяют за короткое время освоить максимум информации.

Серьезной проблемой в настоящее время стало обучение врачей на клинических базах. Претерпевшая структурные изменения система здравоохранения обусловила появление труднопреодолимых препятствий обучению специалистов «у постели больного». Многие интересные в клиническом плане больные стали практически недоступны слушателям и клиническим ординаторам в силу коммерческих либо страховых взаимоотношений с медицинскими учреждениями. Особенно очевидны эти сложности в процессе обучения молодых врачей мануальным навыкам профессии. В этом аспекте традиционная организация системы последипломного образования, к сожалению, тоже отстает от современных реалий, как впрочем, и ее правовое сопровождение. Вариантом решения проблемы может стать «прерывистое» обучение с размежеванием сфер ответственности, когда за формирование теоретических знаний несет ответственность кафедра, а мануальным навыками врачи овладевают на предполагаемом рабочем месте. Это становится особенно актуальным при обучении слушателей 5-месячной профессиональной переподготовки, которая, в отличие от интернатуры до сих пор сохранена, - несмотря на то, что является очевидным анахронизмом.

Не менее важен поиск решений по улучшению подготовки ординаторов. Прежде всего, необходим профессиональный отбор, учитывающий личностные характеристики, особенности центральной нервной системы, мотивацию и состояние здоровья [5] . Учебный процесс нуждается в структурной модернизации, так как не секрет, что сразу после окончания ординатуры, не говоря уже о курсах переподготовки, специалист зачастую не готов к самостоятельной работе, что подвергает здоровье и безопасность больного реальному риску. Стремление повысить качество подготовки сталкивается с рядом объективных препятствий: недостаточный срок "традиционного" двухгодичного обучения, отсутствие надежной системы оценки знаний и навыков, слабое финансирование. Выработка профессиональных навыков, в том числе и "не-мануальных", коммуникативных, проективных, аналитических – умение находить контакт с пациентом, проводить предоперационный осмотр, быстро диагностировать и корректировать кризисные нарушения во время анестезии, работать в команде и многие другие - делает необходимым использование симуляторов. Подобный тренинг широко используется при подготовке пилотов, операторов АЭС и… анестезиологов-резидентов за рубежом. Наши "технические средства" чаще ограничиваются манекеном для интубации трахеи и сердечно-легочной реанимации. Так или иначе, вопрос снова упирается в финансовое обеспечение, без которого механическое копирование западной системы подготовки – 4-5 летней резидентуры – лишь увеличит разрыв между мотивацией и вознаграждением, чем усугубит имеющийся кадровый дефицит.

Повышение качества профессиональной деятельности невозможно без улучшения организации рабочего места. Невнимание к этой проблеме способно привести к развитию стресса у персонала [9], плохому психологическому климату в коллективе, плохим результатам лечения и текучести кадров. Проведенный нами пилотный скрининг обозначил приоритеты практикующих врачей, где первые позиции были отданы хорошему психологическому климату в коллективе и зависимости заработной платы от интенсивности труда, оставив далеко позади хороший мониторинг, аппаратуру для ИВЛ и многие другие непременные атрибуты специальности. Это еще раз подтверждает распространенность синдрома профессионального выгорания. Знание потребностей практических врачей принципиально важно, так как последипломное образование, потерявшее связь с реальностью, обречено на утрату доверия слушателей и неэффективность. Как, герои Киплинговского "Маугли" выражали свое единство красивой фразой "Мы с тобой одной крови!" , так и преподаватель, далеко оторвавшийся от действительности, рискует в итоге читать лекцию самому себе. Привлечение внимания руководителей медицинских учреждений к организационной стороне работы – наш посильный вклад в повышение собственной результативности.

Особняком стоит проблема русскоязычной профессиональной литературы. Кроме чрезвычайно малого количества периодических изданий по анестезиологии и интенсивной терапии, сохраняется обособленность отечественной науки и практики от мировой, что не добавляет нам профессионализма и приводит к определенным трудностям в общении с западными коллегами. Разные диагностические шкалы и лечебные алгоритмы, отсутствие привычки к лечению, основанному на доказательной практике и, наконец, разный спектр и названия препаратов также не добавляют взаимопонимания. С целью усовершенствования широких кругов анестезиологов - реаниматологов представляется необходимым создание принципиально нового информационного продукта: учебника на бумажном и электронном – компакт-диск, WWW-портал – носителях. Возможности компьютерных и сетевых технологий позволят поддерживать такой учебник в состоянии непрерывной эволюции, меняя или дополняя по необходимости информацию его глав. В этом же контексте необходимо создание нового периодического печатного органа, основанного на принципах доказательной медицины и призванного сблизить отечественную и мировую практику, с совместным участием в редакционном совете ведущих российских и западных специалистов. Генеральным направлением подобного издания должно быть профессиональное самообразование, основанное на единых взглядах, а формой печатного продукта – лекции ведущих специалистов мирового масштаба.

Таким образом, успешность профессиональной деятельности анестезиолога-реаниматолога видится возможной лишь при соблюдении многих важных условий. Становление из начинающего врача высококлассного специалиста - довольно длительный процесс, который, по-видимому, невозможно сжать искусственным образом. Требуется определенное время для формирования собственного опыта, взглядов, предпочтений, что, в конечном счете, и определяет уровень специалиста. По нашему глубокому убеждению, образование взрослого человека – это в первую очередь самообразование, помноженное на практический опыт. Многолетние традиции российского послевузовского усовершенствования исторически доказали свою эффективность и потому представляются весьма ценными. В то же время не вызывает сомнения необходимость обогащения существующей практики подготовки врачей новыми методиками в соответствии с объективными реалиями и практически сформировавшимся сегодня пониманием специфики и трудностей нашей молодой специальности. Хочется надеяться, что воплощение на практике нововведений, обсуждавшихся в настоящей работе, позволит вернуть нашей специальности былую привлекательность и обеспечит прилив в анестезиологию - реаниматологию инициативных молодых специалистов.

Список литературы:

1.  Баклаев А.В., Смирнов И.В., Мизиков В.М., Бунятян А.А. Информационный стресс анестезиолога-реаниматолога // Анестезиология и реаниматология. – 2002. – №2. – С. 4 - 9.

2.  Миронов П.И . и соавт. Проблема «эмоционального выгорания» среднего медицинского персонала отделений реанимации и интенсивной терапии // Клин . Анест . и Реан . – 2004 . – №4 .

3.  Федоровский Н.М., Григорьева О.М. К вопросу о «синдроме профессионального выгорания» у анестезиологов-реаниматологов // Вестник интенсивной терапии. – 2004. – Приложение к №5 «Современные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии» . – С . 65–66.

4.  Alexander B.H. et al. Cause-specific Mortality Risks of Anesthesiologists // Anesthesiology. – 2000. – Vol. 93, №4. – P. 922 - 930.

5.  Easdown L.J. et al. The behavioral interview, a method to evaluate acgme competencies in resident selection: a pilot project // JEPM. – 2005. – Vol. 7. – №1. - Р . 1–10.

6.  Katz J.D. Do Anesthesiologists Die at a Younger Age Than Other Physicians? Age-Adjusted Death Rates // Anesthesia & Analgesia. – 2004. – Vol. 98 , № 4 . – P. 1111 - 1113.

7.  Kluger M.T. et al. Job satisfaction, stress and burnout in Australian specialist anaesthetists // Anaesthesia . – 2003. – Vol. 58. – P. 339 - 345.

8.  Lutsky I. et al. Psychoactive substance use among American anesthesiologists: a 30-year retrospective study // Can. J. Anesth. – 1993. – Vol. 40. – P. 915 - 921.

9.  Nyssen S. et al . Occupational stress and burnout in anaesthesia // Br. J. Anaesth . – 2003. – Vol. 90. – P. 333 - 337.

10.  Stoelting R.K. APSF survey results identify safety issues priorities // APSF Newsletter. – 1999. – Vol. 14. – P. 6 - 7.

11.  Uskun E. et al. Burnout and job satisfaction amongst staff in Turkish community health services. // Primary Care and Community Psychiatry. – 2005. – Vol. 10, № 2. – P. 63 - 69.

12.  Wass T. et al. Recruitment of House Staff into Anesthesiology: Factors Responsible for House Staff Selecting Anesthesiology as a Career and Individual Training Program // J Clin Anesth . – 1999 . – Vol. 11 . – P. 150 - 1 63.

 

ANAESTHETISTS AND INTENSIVE CARE SPECIALISTS:

PSYCHOLOGICAL AND EDUCATIONAL SUPPORT

V.A. Mazurok, K.M. Lebedinsky, T.V. Reshetova

Medical Academy of Postgraduate Studies, St. Petersburg

The problems of psychological disturbances and insufficient professional skills amongst anaesthetists and intensive care specialists are discussed. The authors emphasized the need for special psychological education during refreshing courses and training period in residency. The official education in clinical residency should be updated in accordance with current view of specialty. There is necessity to use special simulators for better manual skill's training and evaluation of knowledge more widely. The proper organization of the workplace is very important for successful performance and psychological condition of the personnel. The lack of professional Russian-language journals makes necessity for creation of a new textbook and periodical issue in paper and electronic format. Proposed new journal should consist of lectures of leading world specialists and stays on the principles of the evidence based medicine.

 

© В.А. Мазурок, К.М. Лебединский, Т.В. Решетова, 2006

 

Комментарии на злобу дня
Page with essential information in English
Свежие и обновленные материалы сайта