HomePage
Карта сайта
Как со мной связаться?
Отправить мне E-mail
Анкетные данные автора
Кафедра анестезиологии и реаниматологии СПб МАПО
Специализация автора
Профессиональное увлечение автора
Научные публикации автора
Личный политический опыт автора
Культура, язык, история СССР
Технические идеи, до окторых пока не дошли руки
Кое-что о Лебединских...

КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ:

ОТ ЛОКАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

К РЕШЕНИЮ ОСНОВНЫХ ПРОБЛЕМ СПЕЦИАЛЬНОСТИ

Соколова О.П., Лебединский К.М.

Кафедра анестезиологии и реаниматологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования

Адрес: 193015, СПб., ул. Кирочная, д. 41, СПб МАПО, кафедра анестезиологии и реаниматологии, тел. и факс (812) 275-1942; Е- mail : socolova 2000@ yandex . ru ; УДК 616 - 089.5 - 031.81

В настоящее время фармакоэкономика – динамично развивающаяся медицинская дисциплина, позволяющая решать многие насущные проблемы. По данным ВОЗ, ограниченность ресурсов сегодня – неотъемлемое свойство здравоохранения во всех странах; исключением из правила постоянного удорожания медицинских ресурсов и технологий не является и Российская Федерация. Одним из стратегических направлений Общей программы работы, выдвинутой ВОЗ, является разработка таких систем здравоохранения, которые повысят уровень общественного здоровья на равноправной основе, отвечая законным требованиям людей, и будут справедливы с финансовой точки зрения (Воробьев П.А. с соавт., 2004).

Анализ эволюционных процессов, происходящих на мировом фармацевтическом рынке, позволяет понять ход событий и составить прогноз на будущее. Так, в 1975 г. объем мирового фармацевтического рынка эксперты оценивали в 30 млрд. долл. США, через 20 лет он увеличился до 300 млрд. долл., в период 2000–2010 гг. специалисты прогнозируют дальнейший рост объема рынка до 400 млрд. долл. (Белоусов Ю.Б., Вялков А.И., 2001). По данным Dahmen K.G., Albrecht D.M. (2001), в Германии около 11% валового национального дохода тратится на здравоохранение, и, как и в других странах, в настоящее время правительство пытается ограничить затраты на госпитальную помощь, изменив налоговую систему. По оценке управляющей консалтинговой компании Arthur Anderson , к 2015 г. в Германии необходимо сократить количество госпиталей на 25% и госпитальных коек на 40%.

Кризис здравоохранения в развитых странах потребовал переосмысления с научных позиций стоимости медицинской деятельности, выбора методик лечения и диагностики. В настоящее время формируются два конкурирующих, но в равной степени негативных процесса: при прямой оплате медицинской услуги пациентам назначается излишнее обследование и лечение (Vitez T., 1994; Dufek S., 1993); в том же случае, когда оплату медицинских услуг полностью контролируют страховые компании, вмешиваясь в процесс лечения и диагностики, не представляется возможным внедрение новых методик, особенно затратных (Watcha M.F., 1997). Идет поиск новых моделей оплаты, например, по так называемым «группам схожих диагнозов» (Hsiao W.C. с соавт., 1993); возникла необходимость контролировать сведения, предоставляемые компаниями – производителями лекарственных препаратов и оборудования (White P.F., Watcha M.F., 2001; Ramsey S.D., 2001).

Правительство Российской Федерации проводит реформу здравоохранения, направленную на создание социальных гарантий для обеспечения граждан медицинской помощью (« Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации», постановления Правительства РФ №1387 от 05.11.1997 г., №1096 от 11.09.1998 г. и №690 от 26.11.2004 г). Система государственных гарантий предусматривает необходимость стандартизации, разработки протоколов ведения больных (Приказ МЗ РФ №303 от 03.08.1999 г.). В сложившейся ситуации представляется необходимым создать механизм расчета реальной стоимости медицинских услуг (в том числе и анестезиологического пособия), что позволит гарантировать качество медицинской помощи. В варианте «идеального» результата стационарам будут выделяться достаточные средства для обеспечения высокого качества медицинской помощи в рамках, гарантированных законом, и, наряду с этим, будут ограничены необоснованные траты, подчас осуществляемые отделениями в условиях, когда ресурсы достаточны, что позволит предотвратить нецелесообразное перераспределение средств в пределах одного отделения или стационара.

Хотя доля анестезии в общей стоимости истории болезни остается достаточно невысокой (5,6% – Macario A., 1995), во всем мире отделения анестезиологии и реанимации позиционируются как высокозатратные. Такие отделения должны определяться не как «Profit center», но как «Cost center» ( White P.F., Watha M.F., 2001), т.е. не как источник получения прибыли, а как место приложения обоснованных затрат. Необходимо менять подходы к анестезиологическому обеспечению, развивая концепцию «ценообоснованной» анестезии ( англ . «value - based anesthesia care» – Orkin F.K., 1993). Подчеркивается, что необходимость аргументировать затраты позволяет добиться более высокого качества анестезиологической помощи.

Первые отечественные работы, посвященные фармакоэкономическим аспектам анестезиологии, лишь намечали пути к возможному решению общих проблем специальности (Лихванцев В.В. с соавт., 1999; Галлингер Э.Ю., Мизиков В.М., 2002). Важным толчком к развитию фармакоэкономических исследований, позволяющих решать проблемы здравоохранения, стал приказ МЗ РФ №163 от 27.05.2002 г., утвердивший отраслевой стандарт клинико-экономического исследования. С этого момента все фармакоэкономические (клинико-экономические) исследования в России обрели нормативную базу. Появившиеся до настоящего времени исследования, однако, охватывают в основном лишь частные вопросы специальности. Это касается экономических аспектов синдрома послеоперационной тошноты и рвоты (Павлова З.Щ. с соавт., 2004; Гельфанд Б.Р., 2001), наша кафедра занималась проблемой клинико-экономического обоснования выбора миорелаксанта при плановых общехирургических вмешательствах (Соколова О.П., Павлов А.С., Лебединский К.М., Бояркин А.А., 2004). Введя в повседневную практику современный релаксант эсмерон, мы добились снижения числа переводов в отделение реанимации после плановых общехирургических вмешательств с 34,7% в 2001 году до 16,7% в 2003 году; лишь в единичных случаях эти переводы остаются связанными с анестезиологическими проблемами.

Посчитав, что в первую очередь необходимо проводить клинико-экономическую оценку тех затрат, доля которых максимальна в структуре трат отделений (в нашем случае – отделения анестезиологии), мы обратились к разработке макета (алгоритма) фармакоэкономического исследования, позволяющего обосновать выбор гипнотика при плановых общехирургических вмешательствах (Соколова О.П., Лебединский К.М., 2005). Был разработан и апробирован макет, позволяющий без дополнительных затрат практикующим врачам-анестезиологам оценивать свою деятельность. Он включал интерпретацию элементов лишь стандартного мониторинга, рекомендованного для данного вида анестезии, а также применение широко известных и апробированных шкал оценки. Кроме того, в макет включили оценку удовлетворенности пациента по критериям послеоперационной боли и тошноты и рвоты с помощью визуально-аналоговых шкал.

Хотя проведенная работа полезна тем, что врачам-анестезиологам впервые предоставлен инструмент для самостоятельной оценки своей деятельности, а выработанные рекомендации по выбору гипнотика и миорелаксанта с позиций клинико-экономического анализа могут быть важным механизмом улучшения качества работы отделений анестезиологии, все это – лишь попытки решения отдельных элементов комплексной проблемы.

До настоящего времени не решена столь важная задача, как определение необходимой и достаточной стоимости различных видов анестезии. Существующие нормативные акты – «Инструкция по расчету стоимости медицинских услуг (временная)» МЗ РФ и РАМН № 01-23/4-10 и 01.02/41 от 10.11.99 г и отраслевой классификатор «Простые медицинские услуги» (ОК ПМУ № 91500.09.0001-2001) – не позволяют решить эту проблему. В отраслевой классификатор анестезиологическая помощь не включена вовсе, хотя известно, что риск и стоимость анестезии зачастую превышают таковые характеристики самого оперативного вмешательства. Но, что наиболее важно, отделение анестезиологии и реанимации – самостоятельная структурная единица стационара, притом весьма затратная; следовательно, для адекватного функционирования такого отделения необходимо выделять достаточные средства, что позволит гарантировать медицинскую помощь в объеме, гарантированном государством, и соответствующем страховому полису пациента.

Необходимо создать простые формулы для расчета стоимости основных видов анестезии и провести их градацию, руководствуясь действующим приказом МЗ РФ, что позволит в дальнейшем выработать нормативные акты, оговаривающие стоимость анестезиологического пособия. Определение минимально допустимой стоимости каждого вида анестезии станет важным гарантом качества помощи, оказываемой пациенту. Так как фармакоэкономика – действенный механизм контроля качества медицинской услуги, возможна выработка механизмов расчета стоимости анестезии, исходя из гарантий определенного уровня качества. Это позволит внедрять в практику современные методики и препараты, проводя их ценообоснование. Подобные механизмы могут стать серьезным подспорьем для более адекватного взаимодействия стационаров со страховыми компаниями, фирмами-производителями и пациентами. Необходимо формировать представление о том, что анестезия – это отдельная финансовая единица, «достойная» включения в отраслевой классификатор «Простые медицинские услуги», а отделение анестезиологии и реанимации – самостоятельное подразделение со своей структурой затрат.

Исходя из этих позиций, мы начинаем широкомасштабное исследование, целью которого является улучшение качества медицинской помощи путем создания целостной системы клинико-экономического обоснования различных видов анестезии в разных отраслях хирургии, позволяющей выработать практические рекомендации по их выбору.

Задачи исследования :

– создать универсальную систему оценки качества и стоимости различных видов анестезии, удобную для практического применения;

– провести клинико-экономическую оценку анестезии при вмешательствах в разных областях хирургии;

– выработать рекомендации по определению стоимости анестезии с помощью созданной системы клинико-экономической оценки;

– разработать градацию видов анестезии с учетом данных клинико-экономического анализа;

– создать рекомендации по выбору методики анестезии в различных отраслях хирургии при получении медицинской помощи по системам добровольного и обязательного страхования.

Заявленное исследование будет выполняться в нескольких ведущих стационарах Санкт-Петербурга, осуществляющих амбулаторную и стационарную помощь по программам добровольного и обязательного медицинского страхования в различных отраслях хирургии. Это позволит провести клинико–экономическую оценку большинства применяемых в настоящее время методик и препаратов.

Клинико–экономическое исследование планируется провести в несколько этапов:

1. Определение стоимости анестезии. Этот показатель по своей сути является инструментом анализа минимизации затрат и может быть рассчитан следующим образом:

1.1. Исходя из того, что страховыми компаниями покрываются расходы на медикаменты и «мягкий инвентарь», проводится вычисление стоимости расходных материалов и препаратов, затрачиваемых в ходе анестезиологического пособия:

DСрасходные материалы = ?С (ЭКГ-электроды + периферический катетер + …), (1)

DCпрепараты = ?С (анальгетик + гипнотик + релаксант + …), (2)

где DС – прямая стоимость (direct cost), С - закупочная стоимость единицы расходных материалов, препарата (флакона или ампулы), рассчитывается как сумма стоимостей всех используемых единиц, используемых для данного вида анестезии, исходя из средних закупочных цен для данного региона.

1.2. Прямая стоимость анестезии рассчитывается как сумма стоимости расходных материалов и препаратов:

DС = DСрасходные материалы + DСпрепараты, (3)

где DС - прямая стоимость.

Остается дискутабельным вопрос о необходимости включения в стоимость анестезии затрат на амортизацию оборудования, оплату электроэнергии, расхода воды, ремонт здания, заработную плату и т.п. Учитывая, что по программам страхования покрываются лишь расходы на медикаменты, мягкий инвентарь и питание, вероятно, для взаимодействия со страховыми компаниями более корректно рассчитывать стоимость именно этих параметров.

1.3. Учитывая, что стоимость анестезии напрямую зависит от ее длительности, проводится унифицированный расчет стоимости 1 часа анестезии:

DC час анестезии = DC расходн. мат + ( DC препараты ? 60/длительность) (4)

Данный показатель позволяет не только более точно сопоставить стоимость видов анестезии при различных оперативных вмешательствах, но проводить расчет таких коэффициентов, как затраты–полезность и затраты–эффективность, необходимых для проведения клинико–экономического анализа.

На примере Санкт-Петербурга нами была рассчитана стоимость часа общей анестезии, выполняемой при общехирургических операциях средней продолжительности, не требующих перевода пациента в отделение реанимации. По состоянию на 2005 год выявлены следующие показатели:

Показатель

Группы исследования

Индукция

Тиопентал Na

Тиопентал Na + дроперидол

Пропофол

Пропофол + мидазолам

Пропофол

Поддержание анестезии

N2O

N2O

Пропофол

Пропофол

Пропофол + N2O

Анальгезия

Фентанил

Миоплегия

Эсмерон

Стоимость часа, руб. (М± m )

886,74±171,0

906,69±175,5

1115,39±263,32

1165,60±332,54

1076,76±303,38

Т.о., на основании полученных данных можно получить представление о разбросе стоимости часа общей анестезии – определена минимальная стоимость (886,74±171,0 руб.), а также стоимость (1115,39±263,32 руб.), при которой отмечено наилучшее качество анестезии по целому ряду показателей затраты–полезность и затраты–эффективность (Соколова О.П., Лебединский К.М., 2005). Подобные расчеты принципиально необходимо провести для всех видов анестезиологического пособия

Однако, говоря о расчете некоего унифицированного параметра стоимости различного вида анестезии, вероятно, требует решения вопрос, стоит ли рассчитывать стоимость часа анестезии или стоимость анестезии в целом. Необходима статистическая проверка, какой вариант расчета более корректен для выработки единых нормативов. Расчет стоимости анестезии позволит проанализировать различные ее виды и, определив их минимальную стоимость, гарантировать пациентам получение медицинской услуги достаточного качества.

2. Оценка эффективности анестезиологической помощи. Вычисление коэффициентов затраты–эффективность и затраты–полезность – не только важный элемент обеспечения пациентов качественной медицинской помощью, но и необходимый аргумент при внедрении новых препаратов и методик, что подтверждается и нашими собственными исследованиями по выбору гипнотика при общехирургических вмешательствах. Расчет данных показателей осуществляется по стандартным формулам:

CEA = DC/Ef, (5)

СUA =DC/Ut, (7)

где DС - прямая стоимость, Ef – эффективность (доля пациентов, у которых достигнут определенный положительный результат, измеряемый в абсолютных единицах), Ut – полезность (показатель аналогичен эффективности, но описывает характеристики, значимые с точки зрения пациента).

С помощью этих показателей возможно оценить качество анестезиологической помощи и удовлетворенность пациента при проведении различных видов анестезий. Нами уже создан макет исследования, апробированный при оценке качества анестезиологической помощи пациентам общехирургического профиля.

3. Анализ полученных данных позволит разработать градацию видов анестезии с учетом стоимостных показателей и определить минимальную стоимость каждого вида анестезии. Кроме того, будут выработаны рекомендации по выбору методики анестезии с позиций клинико-экономического анализа, что позволит достигать необходимого качества помощи.

Мы надеемся, что широкий круг анестезиологов включится в процесс определения стоимости анестезии, что позволит выработать единую систему расчета, столь необходимую в настоящее время для гарантированного обеспечения граждан медицинской помощью и адекватного финансирования отделений анестезиологии.

Список литературы:

•  Авксеньтева М.В., Воробьев П.А., Герасимов В.А., Горохова С.Г., Кобина С.А. Экономическая оценка эффективности лекарственной терапии (фармакоэкономический анализ). Под ред. Воробьева П.А. – М.: Ньюдиамед, 2000. – 80 с.

•  Вялков А.И. Состояние стандартизации в здравоохранении России // Проблемы стандартизации в здравоохранении. – 1999. – №1.– с. 40–56.

•  Галлингер Э.Ю., Мизиков В.М. Анестезия и фармакоэкономика //Анестезиология и реаниматология. – 2002. – №5. – с. 83–86.

•  Macario A., Dexter F., Traub R.D. Hospital profitability per hour of operating room time can vary among surgeons //Anesth Analg – 2001. – Vol. 93. – P. 669–675.

•  Watcha M.F., White P.F. Economics of Anesthetic Practice //Anesth – 1997. – Vol. 86(5). – P.1170–1196.

•  Vitez T. Principles of cost analysis // J Clin Anesth – 1994. – Vol. 6. – P.357–363.

 

CLINICAL-ECONOMIC ANALYSIS IN ANAESTHESIOLOGY:

FROM LOCAL TRIALS TO BASIC PROBLEMS OF THE SPECIALTY DECISION

O.P. Sokolova, K.M. Lebedinsky

Medical Academy of Postgraduate Studies, St. Petersburg

The necessity of clinico-economic investigation standard model, which could be applied to different types and methods of anaesthesia, is discussed. The authors' main task is to develop a quite universal evaluation system of value and quality balance for different types and methods of anaesthesia. This standard approach will assist to form the cost graduation of anaesthesia and to propose pharmacoeconomic considerations for the anaesthesia method choice. The authors emphasize the need for anaesthetists to participate in the process of determining the costs and values obtained for the resources used. The possible way of investigation in order to get such standard model is described.

© О.П. Соколова, К.М. Лебединский, 2006

 

Комментарии на злобу дня
Page with essential information in English
Свежие и обновленные материалы сайта