HomePage
Карта сайта
Как со мной связаться?
Отправить мне E-mail
Анкетные данные автора
Кафедра анестезиологии и реаниматологии СПб МАПО
Специализация автора
Профессиональное увлечение автора
Научные публикации автора
Личный политический опыт автора
Культура, язык, история СССР
Технические идеи, до окторых пока не дошли руки
Кое-что о Лебединских...

ИНТЕНСИВНОСТЬ АЭРОБНОГО ЭНЕРГЕТИЧЕСКОГО ОБМЕНА ПРИ ПУРИНОВОЙ АНАЛЬГЕЗИИ ВО ВРЕМЯ ПЛАНОВЫХ АБДОМИНАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ

А.Е. Карелов, К.М. Лебединский

Кафедра анестезиологии и реаниматологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования

Адрес: 193015, СПб., ул. Кирочная, д. 41, СПбМАПО, кафедра анестезиологии и реаниматологии, тел. и факс (812) 275-1942; Е- mail : air _ spb _ mapo @ mail . ru ; УДК 616 - 089.5 - 035

Использование пуринов, вначале как адъюванта ингаляционной анестезии, а затем и как основного анальгетика при хирургических вмешательствах, имеет уже пятнадцатилетнюю историю [12, 13, 18]. Однако, несмотря на выявление большого числа фактов, указывающих на мощное антистрессорное действие пуринов [2, 3, 4, 7, 8, 10, 11, 14], исследования особенностей операционного стресса при пуриновом обезболивании по-прежнему остаются немногочисленными. Основной акцент делается на изучении гемодинамической картины в интраоперационном периоде и качество периоперационной анальгезии [6, 12].

Как хорошо известно, любой стресс, в том числе сопровождающий оперативное вмешательство, вызывает, в рамках реакции острой адаптации, ряд значительных изменений метаболической активности организма, следствием которых является изменение энергетического обмена [15]. Одним из наиболее значимых проявлений стрессовой реакции по праву считается нейроэндокринная активация, которая опосредует гиперметаболизм с увеличением потребления кислорода [16]. Степень изменений уровня аэробного метаболизма может быть оценена показателем интенсивности аэробного энергетического обмена (ИАЭО).

В доступной литературе нам не удалось найти данные сравнения ИАЭО при пуриновой анальгезии с другими методиками обезболивания. Настоящая работа демонстрирует особенности энергетического статуса организма при пуриновой анальгезии в сравнении с традиционной фентаниловой во время общей анестезии по поводу плановых абдоминальных вмешательств.

Материал и методы. В основе нашей работы лежит опыт проведения 52 общих анестезий во время резекций желудка по Бильрот- II в модификации Гофмейстера-Финстерера по поводу хронических язв 12-перстной кишки. Включение в исследование, санкционированное локальным этическим комитетом, осуществлялось при условии информированного согласия. Пациенты были разделены на две группы: в А-группе (30 пациентов: 24 мужчины и 8 женщин) обезболивание осуществлялось постоянной инфузией 1% раствора аденозинтрифосфата натрия (АТФ—Na), а в Ф-группе (22 пациента: 16 мужчин и 6 женщин) – начальной болюсной дозой фентанила с дальнейшим непрерывным его введением. Статистически группы не различались по возрасту, спектру сопутствующей патологии и длительности операции. Пациенты не имели выраженной сопутствующей патологии и были отнесены к I – II  классам функционального состояния ASA .

Подготовку пациентов к операции проводили по общим правилам. Помимо анксиолитических препаратов (10  мг диазепама в/м), премедикация включала в себя Н1-гистаминолитики (20  мг супрастина в/м) и м-холинолитики (1  мг метацина в/м). Для подавления элементов воспалительного ответа на операционную травму в схему премедикации (на операционном столе) также были включены анальгин (25–40 мг?кг-1), e-аминокапроновая кислота (60–80 мг?кг-1) и дексаметазон (0,2–0,3 мг?кг-1). Перед индукцией анестезии внутривенно вливали 5–8  мл?кг-1 кристаллоидных растворов для компенсации гиповолемии в результате предоперационной подготовки и предотвращения чрезмерной гипотензии во время вводной анестезии. Инфузию АТФ-Na начинали за 10  мин до начала анестезии с помощью шприцевого дозатора в темпе 15–25  мкг?кг-1?мин-1.

Индукцию анестезии выполняли диазепамом (0,25–0,35  мл?кг-1 в/в); пациентам Ф-группы, кроме того, вводили фентанил в дозе 1,5–2  мкг?кг-1. Интубацию трахеи выполняли с использованием прямой ларингоскопии после орошения входа в гортань 2 мл 2% раствора лидокаина и введения дитилина (2–2,5 мл?кг-1 с обязательной прекураризацией 1  мг ардуана). Контроль позиции интубационной трубки проводили с помощью аускультации и капнографии.

Поддержание общей анестезии у всех пациентов обеспечивали сочетанием ингаляции смеси закиси азота с кислородом (2,5–3:1) с объемно-дозированным в/в введением: в А-группе – АТФ-Na в темпе 17–81  мкг?кг-1?мин-1 с ориентацией по уровням частоты сердечных сокращений и сердечного выброса, а в Ф-группе – фентанила со скоростью 0,08–0,1 мкг?кг-1?мин-1, которую снижали на заключительном этапе операции. Миорелаксацию поддерживали фракционным введением недеполяризующего миорелаксанта – ардуана по 1 мг, – ориентируясь на клинические признаки глубины миоплегии. В случае снижения ЧСС до нижней границы нормы применяли м?холинолитики (0,5  мг метацина внутривенно). Инфузионную терапию на операционном столе проводили растворами кристаллоидов в среднем темпе 0,25–0,35  мкг?кг-1?мин-1. Инфузию АТФ-Na прекращали непосредственно перед транспортировкой пациента из операционной.

По ходу анестезии было выделено 5 этапов (контрольных точек): I – после вводной анестезии и интубации трахеи на максимуме медикаментозной депрессии системы кровообращения, II – непосредственно после разреза кожи, III – в конце этапа мобилизации удаляемых тканей, IV – в ходе наложения последнего анастомоза, V – непосредственно перед экстубацией.

Минутные объемы вдыхаемой (VI) и выдыхаемой (VE) газовой смеси определяли как опции мониторинга параметров ИВЛ наркозно-дыхательным аппаратом «Servoventilator 900E» (Siemens АВ, Швеция). Мониторинг газового состава дыхательной смеси проводили с помощью газового монитора «Capnomac–Ultima» (Instrumentarium Ltd., Финляндия), оснащенного датчиками непрерывного действия: парамагнитным – для кислорода и инфракрасным – для углекислого газа. Измерения у всех больных выполняли как в стандартном варианте подключения линии забора проб (к тройнику пациента), так и с присоединением ее к линии сброса наркозного аппарата на удалении 5–6 м от него, позволявшим определять средние концентрации во всем объеме выдыхаемой смеси; при этом линия сброса избытка свежей газовой смеси от выхлопного патрубка отсоединялась. Таким образом определяли осредненные фракции кислорода во вдыхаемой (FIO2) и выдыхаемой (FEO2) газовой смеси и углекислого газа в выдыхаемой (FECO2) смеси; концентрация последнего во вдыхаемой смеси (FICO2) считалась равной нулю (полуоткрытый контур).

Показатель ИАЭО рассчитывали методом непрямой калориметрии по формуле:

ИАЭО (кал?м-2?мин-1)   =  VO2 ? КЭК  / ППТ, (1)

где VO2 – минутное потребление кислорода, КЭК – калорический эквивалент кислорода, вычислявшийся как линейная функция дыхательного коэффициента ДК = VСO2 / VO2 , ППТ – площадь поверхности тела, определявшаяся по формуле DuBois и DuBois (1916). Минутное потребление кислорода (VO2) рассчитывали на основании параметров ИВЛ и анализа газового состава вдыхаемой и выдыхаемой газовой смеси по формуле:

VO2  = VI ? FIO2 – VE ? FEO2 , (2)

где VI – вдыхаемый минутный объем, FIO2 – фракция кислорода во вдыхаемой смеси, VE – выдыхаемый минутный объем, FEO2 – фракция кислорода в выдыхаемой смеси.

Гемодинамический мониторинг осуществляли с помощью многофункционального монитора «Sirecust 1260» ( Siemens AB, Швеция) и реомонитора «Диамант М» (ЗАО «Диамант», Россия).

Результаты и их обсуждение.

В таблице 1 показаны результаты измерений ИАЭО во время операции.

В связи с отсутствием данных предоперационного периода – из-за невозможности обеспечения в операционной гарантированного контроля дыхательной смеси без интубации трахеи, – можно говорить о существенных потерях информации. В предоперационном периоде, однако, все пациенты переносят стрессовое состояние, связанное с эмоциональными переживаниями, что, по всей видимости, в той или иной степени приближает уровень энергетического обмена на этом этапе к уровням, отмеченным при мере развития хирургического стресса.

Таблица 1

Динамика интенсивности аэробного энергетического обмена

во время операции (кал?м-2?мин-1 )

Этапы

А-группа

Ф-группа

I

691,4 ± 115,6

672,8 ± 78,5

II

651,3 ± 85,8

625,1 ± 100,2

III

688,4 ± 206,9

659,3 ± 132,4

IV

644,8 ± 72,0

646,5 ± 88,7

V

685,2 ± 151,1

725,2 ± 147,2

Как видно из таблицы 1, вектор изменений энергетического обмена у пациентов обеих групп изменялся от этапа к этапу в одном и том же направлении. Первое измерение параметров, использовавшихся для расчета ИАЭО, показало наивысший результат в А?группе и один из двух самых высоких в Ф?группе. По-видимому, решающую роль сыграли не только и не столько степень выраженности реакции на интубацию трахеи, которая по гемодинамическим критериям находилась в самой низкой точке, сколько уровень кислородного долга, образовавшийся во время апноэ и потребовавший усиления процессов окислительного фосфорилирования для регенерации пула макроэргических соединений в клетках. Наибольшее значение для Ф?группы зарегистрировано на заключительном этапе (перед экстубацией). Наименьшие средние значения в А? и Ф?группах наблюдались на восстановительном этапе и после кожного разреза, соответственно. Колебания уровня энергетического обмена между этапами в подавляющем большинстве случаев составляли лишь 5–7%; только на заключительном этапе в Ф?группе интенсивность обмена возросла на 12,2% по сравнению с предшествующим периодом. Сравнительная статистическая обработка данных об уровне энергетического обмена на различных этапах не выявила достоверной разницы между группами за все время операции и анестезии. Наибольшее расхождение данных, однако, наблюдалось на II этапе (после кожного разреза) и на V этапе (перед экстубацией).

Уровень энергетического обмена является суммарным отражением всех происходящих в организме процессов, которые, в большинстве своем, регулируются балансом гормонального профиля. Операционная травма, вмешиваясь в эндокринный статус, вносит изменения в энергетический метаболизм. Хорошо известно, что повышение концентрации катехоламинов в плазме неспецифически усиливает энергетический обмен [17]. Еще больший его рост наблюдается в эксперименте при сочетанной инфузии нескольких контринсулярных гормонов – катехоламинов, кортизола и глюкагона [1]. Плановая операция, однако, обычно лишь незначительно увеличивает энергетический обмен [9]. Показано также, что при плановых хирургических вмешательствах уровень энергетического обмена в периоперационном периоде возрастает на 10–15%, достигая пика только на третьи сутки послеоперационного периода [15]. Однако, являясь результатом последовательности событий, вызванных оперативным вмешательством, динамика ИАЭО может быть объективным критерием фактических энергозатрат в рамках ответа на возмущающее воздействие, что может характеризовать адаптивные возможности организма.

В заключение следует отметить, что в настоящей работе пуриновая анальгезия сравнивалась с общепринятой, априори считающейся адекватной, опиоидной методикой анальгезии – поскольку опиоиды являются самыми мощными системными анальгетиками, состоящими на вооружении современной медицины. Поэтому, анализ данных исследования аэробного энергетического обмена в периоперационном периоде, не выявивший достоверных различий между группами пациентов, получивших обезболивание инфузией АТФ? Na или фентанила при резекции желудка, указывает на наличие у пуринового агониста мощного антиноцицептивного эффекта, сравнимого с таковым опиоидов и потому достаточного для обеспечения абдоминальных операций.

Выводы:

•  Показатель интенсивности аэробного энергетического обмена в периоперационном периоде при резекции желудка не демонстрирует статистически значимой разницы между пациентами, обезболивание которых осуществлялось АТФ и фентанилом.

•  На этапах резекции желудка, значительно различающихся по мощности ноцицептивного раздражения, интенсивность аэробного энергетического обмена при пуриновой анальгезии характеризуется достаточно стабильным уровнем.

Список литературы:

•  Bessey   P.Q. , Watters J.M., Aoki T.T. et al. Combined hormonal infusion simulates the metabolic response to injury // Ann. Surg. – 1984. – Vol. 200. – P. 268-280.

•  Birch B.D., Louie G.L., Vickery R.G. et al. L-phenylisopropyladenosine (L?PIA) diminishes halothane anesthetic requirements and decreases noradrenergic neurotransmission in rats // Life Sci. – 1988. – Vol. 42, №14. – P. 1355-1360.

•  Ely S.W., Mentzer R.M., Lasley R.D. et al. Functional and metabolic evidence of enhanced myocardial tolerance to ischemia and reperfusion with adenosine // J Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1985. – Vol. 90. – P. 549-556.

•  Engler R. Consequences of activation and adenosine-mediated inhibition of granulocytes during myocardial ischemia // Fed. Proc. – 1987. – Vol. 46. – P. 407-412.

•  Fredholm B.B., Sollevi A. Cardiovascular effects of adenosine // Clin. Physiol. – 1986. – Vol. 6, № 1. – P. 1-21.

•  Fukunaga A.F., Alexander G.E., Stark C.W. Characterization of the analgesic actions of adenosine: comparison of adenosine and remifentanil infusions in patients undergoing major surgical procedures // Pain. – 2003. – Vol. 101. – P. 129-138.

•  Lagerkranser J.P., Sollevi A., Irestedt L. et al. Renin release during controlled hypotension with sodium nitroprusside, nitroglicerine, and adenosine: a comparative study in the dog // Acta Anaesthesiol. Scand. – 1986. – Vol. 29. – P. 45-50.

•  Li N., Soop A., Sollevi A., Hjemdahl P. Multi-cellular activation in vivo by endotoxin in humans – limited protection by adenosine infusion // Thromb. Haemost. – 2000. – Vol. 84. – P. 381-387.

•  Lowry S.F., Legaspi A., Jeevanandam M. et al. Body protein kinetics during perioperative intravenous nutritional support // Gynecol. Obst. – 1986. – Vol. 163, № 4. – P. 303-309.

•  Owall A., Gordon E., Langerkranser M. et al. Clinical experience with adenosine for controlled hypotension during cerebral aneurysm surgery // Anesth. Analg. – 1987. – Vol. 66. – P. 229-234.

•  Schrader J.R., Baumann G., Gerlach E. Adenosine as inhibitor of myocardial effects of catecholamines // Pflug. Arch. – 1977. – Vol. 372. – P. 29.

•  Segerdahl M., Irestedt L., Sollevi A. Antinociceptive effect of perioperative adenosine infusion in hysterectomy // Acta Anaesthesiol. Scand. – 1997. – Vol. 41. – P. 473-479.

•  Sollevi A. Adenosine infusion during isoflurane-nitrous oxide anaesthesia: indications of perioperative analgesic effect // Anesth. Analg. – 1992. – Vol. 80, № 6. – P. 595-599.

•  Soop A., Johansson C., Hjemdahl P. et al. Adenosine treatment attenuates cytokine interleukin-6 responses to endotoxin challenge in healthy volunteers // Shock. – 2003. – Vol. 19, № 6. – P. 503-507.

•  Ward H.C., Halliday D., Sim A.J.W. Protein and energy metabolism with biosynthetic human growth hormone after gastrointestinal surgery // Ann. Surg. – 1983. – Vol. 206. – P. 56-61.

•  Weissman C. The metabolic response to stress: an overview and update // Anesthesiology. – 1990. – Vol. 73, № 2. – P. 308-327.

•  Wilmore D.W., Long J.M., Mason A.D. et al. Catecholamines: mediator of the hypermetabolic response to thermal injury // Ann. Surg. – 1974. – Vol. 80. – P. 653-668.

•  Zarate E., Sa Rego M.M., White P.F. et al. Comparison of adenosine and remifentanil infusions as adjuvants to desflurane anesthesia // Anesthesiology. – 1999. – Vol. 90, № 4. – P. 956-963.

ENERGY EXPENDITURE IN SYSTEMIC PURINE ANALGESIA

FOR ELECTIVE ABDOMINAL SURGERY

A.E. Karelov, K.M. Lebedinsky

Medical Academy of Postgraduate Studies, St. Petersburg

Two groups of patients, scheduled for elective stomach resection, randomized between fentanyl (0,08–0,1 m g ? kg-1 ? min-1 , n=22) and sodium adenosine triphosphate (17–81  m g ? kg-1 ? min-1 , n=30) infusion groups. All other components of general anaesthesia were the same. Energy expenditure was assessed at 5 control points of perioperative period by means of indirect calorimetry. Aerobic metabolic rate did not show any statistical differences between the groups, which reflected equal acute adaptation syndrome intensity. Thus, we concluded that systemic purine analgesia performed by sodium adenosine triphosphate infusion has sufficient antinociceptive effect to be used in elective abdominal surgery.

© А.Е. Карелов, К.М. Лебединский, 2006

 

Комментарии на злобу дня
Page with essential information in English
Свежие и обновленные материалы сайта