HomePage
Карта сайта
Как со мной связаться?
Отправить мне E-mail
Анкетные данные автора
Кафедра анестезиологии и реаниматологии СПб МАПО
Специализация автора
Профессиональное увлечение автора
Научные публикации автора
Личный политический опыт автора
Культура, язык, история СССР
Технические идеи, до окторых пока не дошли руки
Кое-что о Лебединских...

Способ пункционного доступа

к магистральным венам

К.М. Лебединский, П.В. Ваневский, А.Н. Ванюшкин, Е.Ф. Онищенко

Доклад на 499-м заседании Общества анестезиологов и реаниматологов СПб 22.03.2006 г.

Председатель — профессор В.А. Корячкин, докладчик — Павел Владимирович Ваневский

Слайдовая презентация к этому докладу

Уважаемый Виктор Анатольевич, уважаемые коллеги!

Сегодня мы хотели бы поделиться начальным опытом применения несколько модифицированного подхода к катетеризации центральных вен.

Известно, что эти манипуляции по-прежнему сопровождаются довольно значительным числом травматических осложнений, часть из которых опасны для жизни пациента. Достаточно высокой остается и частота гнойно-септических осложнений, включая ангиогенный сепсис и инфекционный эндокардит.

Значительная доля осложнений сопровождает пункцию и катетеризацию подключичной вены. При обучении молодых специалистов это создает очевидный психологический барьер, а в ряде зарубежных стран вообще отказались от данного варианта доступа. Ситуацию усугубляет то обстоятельство, что, как показывают наши опросы, свыше 80% молодых врачей «первично» осваивают процедуру в клинике, а не на трупе.

Стремление преодолеть опасности слепой процедуры уже более четверти века назад привело к рекомендации выполнять пункцию магистральных вен под контролем ультразвукового датчика, синхронно лоцируя просвет сосуда и иглу. Показано, что при пункции подключичной вены подобная техника достоверно повышает частоту удачных попыток в руках начинающих с 44% до 92%. В ряде клиник западной Европы ультразвуковая локация просвета сосуда является непременным условием даже при пункции топографически более простой внутренней яремной вены.

В то же время пункция вены под контролем ультразвука сама по себе создает определенные трудности. С одной стороны, это организационные проблемы – необходимость создания асептических условий в кабинете УЗИ либо перемещения ультразвукового сканера в перевязочную или операционную. С другой стороны, одновременная работа датчиком и иглой требует известного навыка: нужно держать в левой руке датчик, в правой шприц, а смотреть при этом не на зону манипуляции, а на экран…

К одному из возможных решений проблемы нас подтолкнуло клиническое наблюдение.

Недавно в нашей клинике оперировалась по поводу опухоли надпочечника пациентка 55 лет, перенесшая ранее флегмону дна полости рта с последующим развитием флегмоны шеи, медиастинита и остеомиелита грудины. Видимые деформации из-за фиброза мягких тканей в области шеи и в надключичных областях были столь значительны, что мы заведомо не могли рассчитывать на нормальную топографию крупных венозных стволов. Тогда и было принято решение заблаговременно визуализировать подключичную вену с тем, чтобы затем выполнить пункцию и катетеризацию, используя разметку ее хода на коже. При этом мы воспользовались модифицированным подключичным доступом к подключичной вене, предполагающим отдаление точки пункции кожи от ключицы. Такую технику пункции мы описали в 1998 году и доложили нашему Обществу в октябре 2001 года.

Удобство заблаговременной визуализации сосуда в сочетании с формированием длинного подкожного туннеля побудило нас попытаться превратить такую методику в локальный стандарт нашей клиники.

Таким образом, при плановой катетеризации для уточнения проекции вены на кожу мы предварительно (на этапе предоперационного обследования) выполняем эхографию подключичной области. В положении пациента на спине вначале лоцируем поперечные сечения лежащих рядом подключичной артерии и вены. Вена заметно шире по диаметру и имеет более тонкие стенки. Затем разворачиваем датчик непосредственно под ключицей таким образом, чтобы в плоскости сканирования оказалось продольное сечение просвета подключичной вены, а сама эта плоскость была перпендикулярной поверхности тела. В этом положении датчика проекцию просвета вены на поверхность тела отмечаем на коже маркером, не смываемым при обработке кожи антисептиками – например, гелевой ручкой.

Для катетеризации пациента укладываем в положение на спине, полностью идентичное тому, в котором проводили эхолокацию. Приведение руки к туловищу и использование валика не обязательны. Непременным условием является именно максимально возможная идентичность положения тела пациента во время этапов визуализации и пункции.

По общим правилам обрабатываем кожи антисептическим раствором и обкладываем операционное поле стерильным бельем.

Место пункции кожи выбираем на трассе хода подключичной вены, отступя от ключицы вниз не менее 4–5 см . Местную анестезию выполняем также по общим правилам.

Вкол иглы производим параллельно коже в складку, собранную в произвольном направлении. Пальпируя иглу под кожей, продвигаем ее строго вдоль линии хода вены по направлению к ключице. По достижении нижнего края ключицы иглу погружают под ключицу, продвигая вперед по оси вены. Дальнейшее продвижение иглы под контролем аспирации производят также без изменений угла пункции.

После пункции вены ее катетеризируют по любой из известных техник – по Seldinger'у, «катетер на игле» или «катетер через канюлю».

Описанная техника предполагает два принципиальных момента.

Во-первых, визуализация просвета вены и ее пункция разделены во времени, что более удобно для врача, нежели пункция под непосредственным контролем УЗ-сканера. Такая возможность создается относительно поверхностным залеганием вены, что позволяет легко трассировать ее проекцию на кожу. В дальнейшем наличие на коже подобной « прокладки курса иглы » позволяет полностью исключить нередкие поиски вены в подключичной области – нужно только обращать внимание на идентичность укладки пациента во время сканирования и пункции! Исключение поисков вены, помимо повышения комфорта пациента, исключает формирование в тканях ложных ходов и гематом, способствующих развитию гнойно-септических осложнений катетеризации.

Нельзя сказать, чтобы заблаговременная трассировка хода вены на поверхности кожи была предложена нами впервые. Так, нам встретилась публикация Быкова, Айзенберга и соавторов в «Вестнике интенсивной терапии», посвященная ультразвуковому исследованию перед катетеризацией центральных вен у детей. Однако цитированные коллеги рисовали на коже ход внутренней яремной вены, используя затем стандартный пункционный доступ.

Между тем все описанные на сегодня пункционные доступы к крупным сосудам исходят из принципа «кратчайшего пути», когда точка входа иглы под кожу для надежности результата и технического удобства оператора максимально приближена к сосуду и, соответственно, точке входа иглы в его просвет. В итоге длина подкожного туннеля оказывается минимально возможной, что повышает риск контаминации внутрисосудистой части катетера микрофлорой кожи. В то же время увеличение длины подкожного туннеля очевидным образом повышает гарантию стерильности внутрисосудистого отрезка катетера. Кроме того, взаимное отдаление точек входа под кожу и в вену резко ограничивает разброс углов пункции, увеличивает топографо-анатомическую стереотипность процедуры. Так, взаимное отдаление этих точек в нашем варианте доступа к подключичной вене исключает создание опасного угла пункции, т.к. этому мешает значительный массив мягких тканей, уже «нанизанных» на иглу к моменту ее входа под ключицу.

Идея нашего предложения вытекает из того, что заблаговременная визуализация сосуда делает врача в значительной мере независимым от выбора варианта пункционного доступа. Таким образом, заблаговременная трассировка хода вены может и должна использоваться как средство, не просто облегчающее пункцию и делающее ее более безопасной, но и позволяющее создавать для катетера сколь угодно длинный подкожный туннель. В таком контексте предложенный нами ранее модифицированный пункционный доступ к подключичной вене – только удачный частный пример, когда предварительная трассировка хода вены обеспечивает удобство создания длинного туннеля. Кроме того, создается значительно бoльшая терпимость к укладке больного, что особенно важно у пациентов с ожирением, пожилых и во время операции.

Именно в этом сочетании анатомических и асептических гарантий мы видим резерв повышения безопасности катетеризации центральных вен.

Наш начальный опыт применения описанной методики у 6 пациентов продемонстрировал ее простоту и удобство. В то же время нам встретилось наблюдение, наглядно продемонстрировавшее и ограничения метода.

Пациентка Л., 76 лет, готовилась к плановой нефрэктомии по поводу опухоли почки. За двое суток под УЗИ-контролем была выполнена разметка хода правой подключичной вены на коже. Однако в день операции, выполнив пункцию вены, мы не смогли ввести в просвет сосуда проводник из-за почти Т-образной формы венозного угла Пирогова. Здесь вы видите выполненную позднее разметку хода правой внутренней яремной, подключичной и плечеголовной вен. Пункция левой подключичной вены также не вызвала технических трудностей, однако введение проводника и здесь оказалось невозможным по той же причине: кончик проводника лишь выпячивал стенку вены в яремной вырезке. Попытки пункции правой внутренней яремной вены оказались безуспешными, и в итоге через правую бедренную вену была катетеризирована нижняя полая вена. Операция и послеоперационный период протекали гладко, больная выписана из клиники на 9-е сутки.

Таким образом, предлагаемая техника, успешно решая проблему пункции сосуда, не может полностью исключить сложности катетеризации, связанные с топографо-анатомической изменчивостью венозной системы.

Итак: аппаратура для ультразвукового исследования в настоящее время имеется во всех крупных стационарах. Поэтому подобная технология плановой катетеризации крупных вен представляется нам полезным вкладом в укрепление безопасности больных.

Спасибо за внимание.

© К.М. Лебединский и соавт., 2006

 

Комментарии на злобу дня
Page with essential information in English
Свежие и обновленные материалы сайта