HomePage
Карта сайта
Как со мной связаться?
Отправить мне E-mail
Анкетные данные автора
Кафедра анестезиологии и реаниматологии СПб МАПО
Специализация автора
Профессиональное увлечение автора
Научные публикации автора
Личный политический опыт автора
Культура, язык, история СССР
Технические идеи, до окторых пока не дошли руки
Кое-что о Лебединских...

СОВРЕМЕННЫЕ ТЕНДЕНЦИИ В АНЕСТЕЗИИ:

МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

Доклад на I-м пленарном заседании III съезда анестезиологов и реаниматологов

Северо-Запада России 28.10.2005 г.

Слайды к этому докладу

Глубокоуважаемый президиум, глубокоуважаемые коллеги!

Выбор столь широкой темы вытекает из повседневной работы кафедры анестезиологии и реаниматологии Санкт-Петербургской МАПО, основанной в 1966 году профессором Владимиром Львовичем Ваневским (С2) . В классическом триединстве врача, ученого и педагога Владимир Львович был прежде всего наставником, учителем в самом высоком смысле этого слова.

Именно под таким, преподавательским, углом зрения написан опубликованный в материалах съезда обзор «Тенденции развития современной анестезиологии: наука, практика и преподавание». В сегодняшнем же сообщении мы сосредоточимся на внедрениях наиболее глобальных, отражающих теоретические и методологические инновации.

(С3) Пожалуй, наиболее значительным из таких внедрений, затронувшим все без исключения области клинической медицины, является комплекс идей и подходов, известных как «медицина, основанная на доказательствах» или «научно-доказательная медицина». Из предмета оживленных дискуссий это направление медицинской мысли превратилось для нас сегодня в обязательное руководство к действию. (С4) Превращение научного направления в правовую норму произошло 3 августа 1999 года, когда был издан Приказ Минздрава № 303 «О введении в действие Отраслевого стандарта «Протоколы ведения больных. Общие требования», регламентирующий процедуру разработки, апробации, внедрения и мониторинга тех самых протоколов или стандартов ведения пациентов, разработкой которых давно и активно занимается в том числе и наша Ассоциация.

(С5) Одной из аксиом этого научно-доказательного направления является полный отказ от любых произвольных допущений, которыми (при внимательном анализе!) изобилует мышление клинициста. Наша фундаментальная подготовка делает, казалось бы, очевидными, многие вещи, в действительности не являющиеся фактами. Это в полной мере относится и к нашей специальности: подобно тому, как для эндокринолога динамика уровней глюкозы является совершенно очевидным критерием эффективности лечения больного сахарным диабетом, для нас – анестезиологов – очевидными критериями качества анестезии являются, например, многочисленные маркеры стрессового ответа. Между тем принцип доказательности предполагает анализ, основанный исключительно на конечном результате врачебных усилий – продолжительности и качестве жизни пациента, развитии или отсутствии осложнений и тому подобных неоспоримых фактах. Там, где нам кажется, что связь между результатом лечения и привычными глазу исследователя лабораторно-инструментальными показателями вполне очевидна – с точки зрения строгих доказательств она не является таковой.

Понимание и принятие этого важнейшего принципа доказательности означает не просто дань очередному заимствованию западных форм мышления и жизненного уклада, в котором мы так преуспели за последние годы. Важнейшая веха здесь состоит в том, что, не отвергая любых, сколь угодно изощренных, показателей в роли диагностических и прогностических тестов, мы сегодня приходим к здоровому позитивизму, свойственному старым поколениям врачей, когда критериями успеха являются лишь выживание, самочувствие и социальная адаптация больного.

Не может ли этот вновь обретенный позитивизм подсказать нам выход из некоторых современных коллизий нашей специальности?

Программа нашего заседания наглядно показывает, что наиболее волнующим методологическим вопросом является вопрос об адекватности анестезии. Вопрос этот в равной мере волнует и исследователей, занятых поиском новых и сравнением известных методик анестезиологической защиты, и практикующих анестезиологов, нуждающихся в надежном и простом подходе к оценке качества анестезии, применимом в самой широкой практике. Можно ли найти критерии, способные в равной степени удовлетворить нас и с практических, и с теоретических позиций?

(С6) Выбор именно таких критериев и подсказывает нам доказательная медицина. Выживание больного или, в детальном анализе, неосложненное течение послеоперационного периода – не эти ли факты в конечном итоге определяют успех хирургического лечения и, в частности, анестезии, как его неотъемлемого компонента? (С7) Не случайно сравнение методик анестезии в рамках доказательных исследований и мета-анализа идет именно по показателям смертности и осложнений! Логично представить себе, что при интегральной оценке качества анестезиологического пособия мы должны поставить на высшую позицию ранговой шкалы именно отсутствие периоперационных осложнений: ведь именно от их развития зависят гибель или выживание больного. При этом ясно, что речь должна идти не только о чисто анестезиологических ситуациях вроде аспирации или пневмоторакса, а о гораздо более широком спектре осложнений периоперационного периода. Ведь несостоятельность анастомоза может быть результатом гипопротеинемии, а послеоперационное кровотечение – следствием гипотензии в момент контроля гемостаза.

(С8) Среди доказательных критериев фигурирует не только продолжительность, но и качество жизни. По традиции мы вообще-то уделяем не слишком много внимания качеству жизни на операционном столе. Однако уровень комфорта больного является одним из наиболее очевидных критериев качества работы анестезиолога – хотя бы потому, что именно такая задача изначально породила обезболивание. Поэтому этот показатель по праву может занять вторую строчку среди критериев оценки адекватности анестезии.

Сегодня известно множество шкал и анкет оценки различных сторон комфорта больного – от уровня боли до воспоминаний о происходившем в операционной. Однако процедура субъективной оценки анестезии больным нуждается в стандартизации . Очевидно, например, что для получения действительно сравнимых показателей необходимо соотносить оценки по визуальной аналоговой шкале и другим подобным методикам с некими эталонными стимулами – например, взятием клинического анализа крови, венопункцией и катетеризацией центральной вены.

(С9) Наконец, среди критериев адекватности анестезии нельзя обойти вниманием и условия работы хирурга. Достаточно вспомнить, что внедрение миорелаксантов изначально было вызвано к жизни именно требованием удобства оператора. Однако исследования анестезиологов, в которых каким-то образом оценивался бы комфорт условий работы хирурга, сегодня являются исключением из правила. А между тем, помимо качества релаксации и бескровного операционного поля, у нас есть масса возможностей повысить эффективность совместной работы.

Использование комфорта хирурга как практического критерия осложняется известным антагонизмом - давно вошедшим в профессиональный фольклор, но, к сожалению, стыдливо игнорируемым в нашей литературе. С другой стороны, подготовка сегодняшних хирургов не предусматривает освоения целого ряда приемов, позволяющих полноценно выполнять местную анестезию или успешно работать без релаксации мышц. Тем не менее важность и необходимость такого критерия адекватности анестезии не вызывают сомнения, а технология его оценки в соответствии с правилами экспертных оценок еще ждет своей отработки.

(С10) Таким образом, оценка качества анестезии с доказательных позиций сегодня больше напоминает не готовый ответ на вопрос, а довольно конкретный проект исследовательской программы, направленной на отработку и стандартизацию двух из трех выдвинутых критериев.

Возникает вопрос: почему, если с позиций идеологии доказательной медицины все это так очевидно, сами ее изобретатели – наши западные коллеги – используют первые два из перечисленных критериев лишь для сравнения между собой различных методик и препаратов анестезии? Раскройте любой зарубежный обзор – и вы увидите, что для оценки адекватности анестезии (такой термин у них тоже существует) ее сначала расчленяют на компоненты, а затем оценивают уровень каждого из них в отдельности применительно к задачам каждого из этапов операции. Похоже, только российская склонность к синтетической фазе познания делает насущной необходимость интегральной оценки адекватности анестезии как целостного явления – тогда как аналитичные зарубежные коллеги вполне довольствуются оценкой ее отдельных составляющих.

Казалось бы, что еще нужно – действительно, ведь адекватность анестезии подразумевает прежде всего ее соответствие реальным клиническим задачам, а уже во вторую очередь – нашим теоретическим представлением об идеале. Безусловно, такая «брутальная» трактовка представления об адекватной анестезии принесет гораздо больше пользы рецензенту ЛКК или выступающему в суде эксперту, нежели изобретателю нового способа обезболивания. Между тем относительная редкость осложнений и критических инцидентов в современной клинике заставляет исследователя–клинициста, следуя логике «прочих равных условий», обращаться к тем самым тонким параклиническим методам, где строгий глаз представителя фундаментальных дисциплин видит столько уязвимых моментов. Как показывает опыт совместной работы автора с биохимиками и патофизиологами в проблемной комиссии, даже сама постановка задачи, казалось бы, очевидная для клинициста, в действительности несет в себе целый ряд логических ошибок. Не говоря уже об «условиях эксперимента» и трактовке его результатов, просто не выдерживающих фундаментальной критики… И все же едва ли исследователь, вооруженный всей мощью современного мониторинга и лаборатории, сможет когда-либо отказаться от поиска все более чувствительных инструментов оценки качества анестезиологической защиты.

(С11) Как известно, теоретической базой современных представлений о хирургической агрессии и анестезиологической защите является концепция общего адаптационного синдрома – стресса, выдвинутая в середине прошлого века Гансом Селье. Развитие клинико-физиологических методов и представлений об операционном стрессе привело к быстрому росту списка показателей, используемых для суждения о степени адекватности анестезии как антистрессовой защиты. Основное место среди них по-прежнему занимают метаболические параметры, однако все б o льшая роль отводится различным альтернативным критериям - иммунного статуса до электрического сопротивления точек акупунктуры.

Толкование многих из вновь предложенных критериев, однако, далеко не всегда отличается ясностью. Во-первых, общеизвестна невысокая воспроизводимость данных, о которой говорят даже сами производители тест-систем для определения уровней гормонов стресса. Во-вторых, картину сбивают многообразные влияния на избранные маркеры любых факторов, не связанных со стрессом и стресс-протекцией. Так, в нейрохирургии и эндокринной хирургии традиционные маркеры подвергаются прямому, можно сказать, механическому воздействию хирурга. Многие из современных препаратов и методик анестезии также сами по себе напрямую влияют, в частности, уровни гормонов. Наконец, и это наиболее важно, интерпретация даже самых простых фактов нередко представляется неоднозначной. (С12) Так, что означает стабильность какого-либо физиологического параметра во время анестезии: критерий качества стресс-протекции или доказательство дезадаптации организма в изменившихся условиях существования? (С13) Что означает нередко встречающееся «плато» на кривых динамики того или иного параметра – достижение устойчивой адаптации или истощение ресурса реагирования? (С14) А о чем, при прочих равных условиях, говорит более высокий уровень маркеров стресса у одного пациента по сравнению с другим – о более тяжелом стрессе или о бoльших реактивных возможностях?…

(С15) Как известно, до сих пор не обоснованы количественно те пределы стресс-реакции различных систем, при которых она может считаться целесообразной. Представление о «стресс-норме» , к сожалению, выглядит сегодня скорее декларацией профессиональной политкорректности, нежели инструментом исследователя.

И вообще, в какой мере те частные критерии, которым мы делегируем полномочия представлять весь комплекс реакций организма, действительно соответствуют этой глобальной задаче? А между тем прямая связь между уровнем маркеров стресса и ожидаемым клиническим результатом большей частью воспринимается нами как аксиома, якобы напрямую вытекающая из результатов фундаментальных!

(С16) Что касается популярных гемодинамических параметров, то, как показали многочисленные, в том числе наши собственные, исследования, эти показатели должны трактоваться как самостоятельный объект контроля и управления , но никак не критерий качества анестезии в целом. Многообразие и глубина взаимосвязей между циркуляторной и антиноцицептивной регуляцией все больше обесценивают информативность традиционной «стабильной гемодинамики». (С17) С другой стороны, гемодинамическим показателям благополучия, пожалуй, как никаким другим, свойственна известная оценочная неопределенность. Из-за мощного непосредственного влияния на вегетатику, свойственного центральным блокам, нейровегетативной блокаде адренолитиками, ингаляции галогенсодержащих анестетиков, мы часто не можем с уверенностью сказать, чтo же в действительности стабилизируем – состояние организма или показания того гемодинамического индикатора, которому привыкли верить.

Впечатляющее многообразие патофизиологических критериев стрессового ответа сегодня явно нуждается в какой-то логической сортировке, в построении некой смысловой иерархии.

Существуют по крайней мере два принципиальных подхода, каждый из которых построен на одном из ключевых понятий современной картины мира – энергии и информации.

(С18) В основе первого из них лежит ответ на простой вопрос: какова конечная цель тех физиологических сдвигов, которые мы объединяем понятием «маркеры стрессового ответа» ?

Известно, что острая адаптация – энергозависимый и весьма энергоемкий процесс, в отличие от адаптации хронической, в большей степени опирающейся на перестройку морфологии. С этих позиций логическая связь критериев стресса может быть выстроена исходя из покрытия возрастающей энергетической потребности. В самом деле, и симпатикотония, и рост уровней катехоламинов и глюкокортикоидов, и увеличение концентрации в плазме глюкозы и свободных жирных кислот, и перестройка функциональных режимов кровообращения и внешнего дыхания в конечном итоге имеют одну общую цель – увеличение аэробного энергетического метаболизма, определяющего адаптивный потенциал организма как целого. (С19) Отсюда вопрос: не является ли уровень аэробного метаболизма, доступный оценке, например, методом непрямой калориметрии, именно тем результирующим маркером стресса, на котором должно быть сосредоточено наше внимание? Или, может быть, в роли такого универсального маркера более уместна скорость изменения энергопродукции – первая производная от интенсивности аэробного обмена по времени dQ /dt ?

(С20) Второе направление, представленное в программе нашего заседания предстоящим докладом Сергея Петровича Носырева, исходит из не менее фундаментальных представлений. Общий подход, основанный на оценке динамики физиологических информационных потоков, безусловно, может по праву претендовать на глобальную оценку текущего состояния живой системы.

Нужно заметить, что попытки систематизации нисколько не порочат актуальности дальнейшего изучения любых частных критериев и маркеров. (С21) Трудно, однако, не усмотреть здесь очевидный парадокс, отмеченный в свое время George Bernard Shaw: чем глубже мы специализируемся в деталях, тем больше упускаем целое, тем меньшим оказывается удельный вес собственно клинических критериев и подходов. Рискнем сказать, что сегодняшнее научное представление об адекватности анестезии - это оценка ее соответствия скорее нашим представлениям о том, какой должна быть идеальная анестезия, нежели реальным клиническим задачам.

(С22) Чрезвычайно интересно преломление проблемы адекватности анестезии в общественном мнении специалистов. Некоторое время назад методом экспертных оценок мы попытались проанализировать зависимости между индивидуальными предпочтениями в выборе критериев адекватности анестезии из предложенного обширного списка и стажем, должностью, занятием преподаванием и другими факторами, формирующими индивидуальность специалиста.

Для анализа последующих сладов скажу, что серым цветом везде представлен рейтинг гемодинамики, красные сегменты соответствуют удельному весу критерия отсутствия осложнений, желтые – субъективному комфорту пациента, зеленые – удобству работы хирурга, темно-синие – уровням гормонов стресса в плазме крови. Наконец, черные сегменты отражают рейтинг аэробного метаболизма.

Первая группа слайдов отражает так называемый мягкий рейтинг предложенных нами в анкетах параметров, когда респонденты отмечали все критерии, как-то отражающие, по их мнению, адекватность анестезии. Сразу отметим, что гемодинамические показатели безусловно лидируют во всех группах, за исключением (что отрадно отметить!) опытных анестезиологов со стажем свыше 15 лет и заведующих отделениями со стажем до 15 лет. (С23) Особенно заставляет задуматься, на наш взгляд, 100-процентное доминирование этого критерия среди респондентов-преподавателей. Популярность таких критериев, как уровни гормонов стресса, вариабельность ритма сердца, электроэнцефалографические показатели, колеблясь в пределах от 30 до 70%, обычно не демонстрируют четкой зависимости от группы респондентов. (С24) Исключение составляют анестезиологи со стажем свыше 15 лет, поставившие гормонам стресса 95-процентный рейтинг и особенно поразившие нас преподаватели, лишь 26,7% которых признают этот показатель. Аэробный метаболизм оказался наиболее популярен (85%) среди опытных анестезиологов со стажем свыше 15 лет, в то время как выделенная аналогичная группа заведующих продемонстрировала наименьший рейтинг этого критерия (29%).

(С25) Что касается отсутствия осложнений, рейтинг этого критерия колебался в пределах 50–75%, оказавшись наиболее высоким у анестезиологов со стажем до 15 лет, а наиболее низким – среди заведующих с таким же стажем. Приятно, что комфорт пациента наиболее высоко (80%) оценивают преподаватели. Удобство работы хирурга получило рекордный рейтинг в 71% у наиболее опытных анестезиологов старшей группы, а менее всего ценится в молодой группе заведующих. Интересно, что опытные анестезиологи поставили удобства для хирурга выше комфорта больного (71 и 63% соответственно).

(С26) Вопрос выбора ведущего, наиболее значимого критерия адекватности анестезии, своего рода жесткий рейтинг, демонстрирует, как и следовало ожидать, более поляризованное распределение во всех группах. (С27) Гемодинамические показатели доминируют во всех группах, причем имеется четкая тенденция роста их популярности с увеличением стажа респондентов. Только в кумулятивной группе специалистов со стажем до 5 лет и у молодых заведующих отсутствие периоперационных осложнений вышло на первое место. (С28) Интересное, очень четкое и тревожное распределение демонстрирует группа преподавателей: на первом месте – гемодинамика, на втором – уровни гормонов стресса, в безопасность больного вообще уравнялась по рейтингу с ЭЭГ. (С29) К сожалению, комфорт больного и удобство работы хирурга в этой группе вообще не номинировались. Мы воздержимся от развернутого комментария итогов этого опроса, и будем считать свою задачу выполненной, если они побудят аудиторию к дискуссии.

Безусловно, изложенные позиции – лишь один из вариантов трактовки основополагающих вопросов теории нашей специальности, притом далеко не бесспорный. А интрига сегодняшнего заседания, как его замышлял Оргкомитет, состоит именно в том, чтобы представить несколько авторских ответов на вопрос об адекватности анестезии.

(С30) Спасибо вам за внимание.

 

© К.М. Лебединский, 2005

 

Комментарии на злобу дня
Page with essential information in English
Свежие и обновленные материалы сайта