HomePage
Карта сайта
Как со мной связаться?
Отправить мне E-mail
Анкетные данные автора
Кафедра анестезиологии и реаниматологии СПб МАПО
Специализация автора
Профессиональное увлечение автора
Научные публикации автора
Личный политический опыт автора
Культура, язык, история СССР
Технические идеи, до окторых пока не дошли руки
Кое-что о Лебединских...

ВОЗМОЖНОСТИ ПРОГНОСТИЧЕСКОГО МОДЕЛИРОВАНИЯ

В КЛИНИЧЕСКОЙ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ

Лебединский К.М., Шевкуленко Д.А., Стадлер В.В., Горбачев А.А.

Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

(ректор – академик РАМН Н.А. Беляков)

Прогностическое моделирование поведения различных объектов нашло широкое применение в современной науке и технике, особенно в тех областях, где риск реальных нештатных ситуаций представляется высоким, а ущерб – неприемлемым (кораблестроение, авиация, энергетика и т.д.). В то же время в клинической анестезиологии, выделяющей среди других разделов медицины наиболее высоким медико-юридическим риском, моделирование не нашло пока применения в прогнозировании и профилактике осложнений и критических инцидентов. Оценка вероятности развития осложнений по-прежнему базируется на результатах традиционных функциональных исследований (статика) или функциональных проб (динамика).

Необходимо отметить, однако, что характер стимулов, предъявляемых организму в ходе проб, коренным образом отличается от тех реальных возмущающих воздействий, реакция пациента на которые определит в будущем развитие осложнения или, напротив, гладкое течение анестезии. Так, индукция общей анестезии, развитие регионарного блока или острая кровопотеря не имеют ничего общего с традиционной физической нагрузкой или пробой В.Ф. Штанге (1916).

Стремясь преодолеть это очевидное противоречие, мы задались целью оценить возможность прогнозирования реакций гемодинамики пациента во время операции и анестезии на основе дооперационного функционального исследования, использующего модели типовых реальных возмущающих воздействий.

Материал исследования суммарно составили 515 пациентов в возрасте от 14 до 92 лет (классы ASA I - IV), которым в ЦМСЧ №122 и Городской больнице №1 г. Самары выполнялись плановые оперативные вмешательства различного профиля и объема.

Методы включали дооперационное моделирование увеличения преднагрузки (пассивный подъем ног на 45°), снижения постнагрузки (нифедипин 5 мг под язык), сочетанного снижения пред- и постнагрузки сердца (нитроглицерин 0,5 мг под язык), гиповолемии (положение анти-Тренделенбург 30°), снижение производительности сердца (болюс эсмолола 500 мкг/кг в течение 1 мин в/в), повышения внутрибрюшного давления (поворот пациента в положение на животе с контролем давления при помощи манжеты тонометра). Для оценки гемодинамических реакций использовали монитор «Диамант М» (СПб), в реальном времени обрабатывающий кривую тетраполярной интегральной реограммы тела по М.И. Тищенко (ИРГТ, 1972). В случае исходной гиповолемии (ЦВД <5 см вод.ст. и/или объем внеклеточной жидкости по данным биоимпедансного измерения <90% расчетной нормы) пациентам предварительно проводилась волемическая коррекция до достижения указанных контрольных значений. Противопоказанием к исследованию считали (а) клинические и ЭКГ-проявления ишемии миокарда, (б) наличие брадикардии или диагноз синдрома слабости синусового узла или (в) отклонение АД от рабочих цифр более чем на 15%.

Результаты. Сопоставление реакций на тесты с последующим гемодинамическим профилем операции и анестезии показывает, что моделирование в целом позволяет прогнозировать индивидуальные реакции кровообращения на такие характерные события, как вазодилатация в результате регионарного блока, гиповолемия и инфузионная нагрузка объемом.

Так, по результатам пробы с нитроглицерином оказалось возможным прогнозировать развитие во время центрального нейроаксиального блока выраженной гипотензии. Течение анестезии условно классифицировали на «оптимальное» (гемодинамически стабильное, группа А) и «экстремальное» (группа Б), требовавшее для купирования выраженной артериальной гипотензии симпатомиметической поддержки (эфедрин внутривенно). Системная вазодилатация при нитроглицериновой пробе сопровождалась быстрым (через 1–3 мин) развитием компенсаторной гипердинамии за счет роста как ЧСС, так и УОК. При этом у пациентов «гипотензивной» группы прирост производительности сердца и мощности левого желудочка оказались менее выраженными, чем в группе с оптимальным гемодинамическим профилем. Был сделан вывод о высоком риске гемодинамической нестабильности в случаях, когда при пробе с нитроглицерином мощность левого желудочка не растет или, тем более, падает. При этом, в противовес широко бытующим представлениям о регионарных блоках как методе выбора при сердечно-сосудистых заболеваниях, отмечена высокая частота снижения резерва мощности ЛЖ у пациентов с ИБС, что вполне соответствовало доле гемодинамическо й нестабильности в этой группе больных.

Первые результаты пробы с селективным ?1-адреноблокатором эсмололом показали принципиальную возможность прогнозирования реакции кровообращения и на кардиодепрессивный эффект индукции общей анестезии. В силу малочисленности данной группы эффективным прогностическим критерием оказался лишь индекс мощности левого желудочка (ИМЛЖ), обобщенно отражающий состояние энергетических ресурсов миокарда.

Заключение: по сравнению с традиционной оценкой операционно-анестезиологического риска, в том числе по разнообразным балльным системам, метод моделирования индивидуальных реакций системы кровообращения на типовые возмущающие воздействия предоставляет врачу гораздо более конкретную информацию, которая может быть успешно использована не только при выборе метода анестезии, но и для управления гемодинамикой в периоперационном периоде. При этом оказывается возможным функционально обоснованный выбор между регионарной или общей анестезией, форсированием инфузии или инотропной поддержкой, подчас затруднительный при использовании традиционных клинических критериев.

 

© К.М. Лебединский и соавт., 2005

 

Комментарии на злобу дня
Page with essential information in English
Свежие и обновленные материалы сайта