HomePage
Карта сайта
Как со мной связаться?
Отправить мне E-mail
Анкетные данные автора
Кафедра анестезиологии и реаниматологии СПб МАПО
Специализация автора
Профессиональное увлечение автора
Научные публикации автора
Личный политический опыт автора
Культура, язык, история СССР
Технические идеи, до окторых пока не дошли руки
Кое-что о Лебединских...

ОБ ОДНОМ МЕТОДОЛОГИЧЕСКОМ ОГРАНИЧЕНИИ

РАНДОМИЗИРОВАННЫХ КОНТРОЛИРУЕМЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Лебединский К.М., Мазурок В.А., Карелов А.Е.

Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

(ректор – академик РАМН Н.А. Беляков)

Принципы так называемой научно-доказательной медицины (англ. Evidence Based Medicine) стали сегодня не только стандартом проведения клинических исследований, но, после введения в действие Приказа МЗ РФ №303 от 3 августа 1999 года «О введении в действие Отраслевого стандарта «Протоколы ведения больных. Общие требования»» , в известном смысле – и правовой нормой деятельности врача. В то же время нельзя отрицать известные трудности, главным образом психологического, но отчасти и методологического свойства, сопровождающие внедрение этих принципов в профессиональный обиход специалистов; наша страна здесь отнюдь не является исключением. В этом плане показательно название статьи в одном из старейших медицинских журналов Европы – лондонском «The Lancet»: Randomized trialomania ?... (Starzl T.E., Donner A., Eliasziw M. e t al., 1995).

Заметим, что русский термин «научно-доказательная медицина», хотя и является нормативным, едва ли удачен: складывается впечатление, будто либо в эпоху, предшествовавшую рандомизированным контролируемым исследованиям (РКИ), медицина носила ненаучный характер, либо данные Cochrane Library несут в своей основе какой-то отличный от эмпирического способ поиска истины. Так или иначе, строгие доказательства, основанные на статистическом анализе больших массивов клинических данных, выполненном без каких-либо априорных допущений, признаны сегодня неоспоримым критерием оценки эффективности диагностических тестов и методов лечения.

Почему же в целом ряде случаев не только практические врачи, но преподаватели и исследователи испытывают дискомфорт и смущение от знакомства с научно доказанными выводами? Всем известен, например, факт эффективности высоких доз глюкокортикоидов у определенной части пациентов с септическим шоком. В то же время отсутствие эффекта подобной терапии при анализе результатов по рандомизированным группам в целом дало основание для знаменитого вывода о ее нецелесообразности – вывода, грубо противоречащего личному клиническому опыту каждого из нас?

Как нам представляется, одной из причин «странных» выводов логично построенных и тщательно выполненных исследований является неполнота наших исходных знаний. В самом деле, стремясь полностью исключить из дизайна исследования все произвольные допущения, мы все же всегда невольно делаем одну очевидную логическую ошибку: мы считаем однородными те группы пациентов, для которых наши сегодняшние представления пока не выработали потенциальных разделительных критериев. Иначе говоря, список критериев рандомизации ни в одном случае не является и просто не может быть исчерпывающим в силу ограниченности текущего уровня медицины.

Например, можем ли мы быть уверены, что равные по численности группы ответивших и не ответивших на терапию «одинаковых» больных не различаются по одному из локусов в коротком плече 16-й хромосомы, по уровню одного из ферментов, участвующих в метаболизме изучаемого препарата или по экспрессии внутриклеточных рецепторов для одного из его метаболитов? Ясно, что с развитием наших знаний эти и им подобные –невидимые сегодня! – различия могут стать вполне очевидными объяснениями различного эффекта терапии. А между тем подобное «невыгодное» разделение якобы однородной группы по ответу на лечение – очевидное основание для глобального вывода о неэффективности изучаемой терапии в данной группе больных! Ситуация в чем-то напоминает известную шутку о средней температуре тела по больнице; только здесь, пожалуй, речь идет о неэффективности аспирина (преднизолона, эуфиллина и т.п.) на группе из всех пациентов отделения.

Напомним, что в большинстве подобных ситуаций наши прагматичные западные коллеги предпочитают, не вдаваясь в детали причин и механизмов, обозначать подгруппы пациентов с наличием и отсутствием эффекта изучаемой терапии как responders и non - responders соответственно (МcGovern D.P.B., Valori R.M., Summerskill W.S.M., Levi M., 2002)).

Воспользовавшись этим обозначением, выскажем предположение, что методологически правильным следующим шагом в большинстве подобных ситуаций было бы мультифакторное исследование отличий между группами responders и non - responders , направленное на индивидуальное прогнозирование ответа на данное терапевтическое вмешательство у конкретного пациента. Спектр подлежащих анализу факторов при этом, естественно, должен выходить далеко за рамки использованных в работе критериев рандомизации, однако отбор этих факторов не должен предполагать каких бы то ни было априорных допущений. Такое исследование, во всяком случае, представляется более логичным следствием отрицательного результата исходного РКИ, нежели вывод о неэффективности данного вида лечения в группе, квазиоднородность которой доказуема лишь в пределах нашей сегодняшней осведомленности.

Как нам представляется, очерченное выше направление исследований, нисколько не противореча принципам методологической строгости, позволит в целом ряде случаев сделать результаты рандомизированных контролируемых исследований в большей степени ориентированными на реальные потребности современной клиники.

 

© К.М. Лебединский и соавт., 2005

 

Комментарии на злобу дня
Page with essential information in English
Свежие и обновленные материалы сайта