HomePage
Карта сайта
Как со мной связаться?
Отправить мне E-mail
Анкетные данные автора
Кафедра анестезиологии и реаниматологии СПб МАПО
Специализация автора
Профессиональное увлечение автора
Научные публикации автора
Личный политический опыт автора
Культура, язык, история СССР
Технические идеи, до окторых пока не дошли руки
Кое-что о Лебединских...

БЫСТРАЯ ОПИОИДНАЯ ДЕТОКСИКАЦИЯ

КАК УНИКАЛЬНАЯ МОДЕЛЬ НОЦИЦЕПТИВНОЙ АГРЕССИИ

Лебединский К.М., Карелов А.Е., Захаров Д.А., Кузупеев М.Г.

Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

(ректор – академик РАМН Н.А. Беляков)

Развитие современной наркологии предоставило анестезиологам возможность изучения совершенно необычной модели ноцицептивной агрессии, известной как «быстрая опиоидная детоксикация» (процедура известна также под коммерческими названиями «Детокс», RADUGA и т.д.).

В 1989 году N. Loimer, R.W. Schmid, O. Presslich и K. Lenz из психиатрической клиники Венского университета опубликовали ряд статей с описанием нового метода опиоидной детоксикации. В основе его лежала очевидная на первый взгляд идея – использовать высокие дозы опиатных антагонистов на фоне седации или наркоза для того, чтобы сжать во времени проявления синдрома отмены (так называемой ломки) и сделать их неощутимыми для пациента. Остроумный метод быстро привлек интерес, хотя не стал при этом широко распространенным. Появились и негативные оценки: так, R. Pfab и соавт. (1999), применив методику у 12 больных, вынуждены были в трех случаях остановить испытание из-за развития острой почечной недостаточности или респираторного дистресса.

Причины столь драматических проявлений лежат в механизмах действия опиатных антагонистов, в частности, наиболее часто применяемого налоксона. Доминируют два фактора: с одной стороны, введение антагонистов резко повышает плазменные уровни катехоламинов (Mannelli M. et al., 1983), что можно расценить как более или менее типовое проявление стресса. Второй эффект более специфичен: блокада рецепторов вазоактивных полипептидов, кот орые, как известно, перекрестно реагируют с эндогенными опиатами (на этом основано, в частности, применение налоксона в лечении септического шока – Groeger J.S. et al., 1983 и многочисленные последующие работы). В результате этих двух эффектов наблюдаются электрическая нестабильность миокарда и резкий подъем системного сосудистого сопротивления, нередко приводящие к динамической недостаточности даже функционально полноценного левого желудочка. Отсюда многочисленные описания отека легких (Flacke J.W. et al., 1977; Taff R.H., 1983; Prough D.S. et al., 1984; Partridge B.L., Ward C.F., 1986 и мн. др.), тяжелых нарушений ритма сердца вплоть до остановки кровообращения (Azar I., Turndorf H., 1979; Andree R.A., 1980), разрывов аневризм мозговых сосудов (Estilo A.E., Cottrell J.E., 1981) и тому подобных последствий введения налоксона даже у соматически вполне здоровых пациентов.

Однако с точки зрения анестезиолога привлекательна именно уникальная клинико-физиологическая модель, которую представляет собой системное введение высоких доз налоксона. В самом деле, речь идет об очень мощной агрессии, в том числе и ноцицептивной, но при этом обладающей двумя совершенно необычными свойствами. Во-первых, эта агрессия, в отличие от самой травматичной операции, лишена конкретной точки приложения; если так можно сказать, это – системная боль . Во-вторых, в принципе исключено использование двух самых мощных и самых традиционных средств обезболивания – опиоидной и регионарной аналгезии. Таким образом, речь идет о поистине идеальной модели для клинического изучения альтернативных видов анальгезии.

Задача осложняется и другими необычными вводными условиями. При разработке конкретной технологии в нашей стране необходимо иметь в виду не только медицинские опасности применения антагонистов, но и юридические ограничения, наложенные приказом Минздрава РФ №140 от 28.04.1998 г. Согласно действующим стандартам диагностики и лечения наркологических больных, использование налоксона допускается лишь при лечении острой опиатной интоксикации, причем помощь именно этой ургентной категории пациентов является прерогативой не наркологов, а анестезиологов–реаниматологов.

В итоге в нашей практике оказалось возможным применять методику лишь у больных, имевших ту или иную степень угнетения внешнего дыхания в результате превышения обычной дозы героина. У пациентов, попадавших в поле зрения психиатров–наркологов, это не было редкостью, и госпитализация таких больных осуществлялась в экстренном порядке непосредственно в блок интенсивной терапии.

Главной проблемой было обеспечение антиноцицептивной защиты и вегетативной коррекции во время процедуры. Решение было найдено в значительной мере благодаря случайности: именно в это время наша группа активно развивала тему аденозиновой аналгезии, а потому аденозин стал неопиатным аналгетиком первого выбора. Далее, проанализировав другие эффекты аденозина, мы поняли, что в данном случае решение может оказаться оптимальным по многим параметрам. В частности, в данном контексте для нас наиболее важны вазодилатация, проявляющаяся из-за быстрой метаболизации аденозина преимущественно в малом круге, отрицательные кардиотропные эффекты, вы раженная аналгезия и относительно слабая седация.

Применение аденозиновой аналгезии с помощью натриевой соли АТФ (постоянная в/в инфузия в среднем темпе 25,3 ± 4,7 мкг·кг –1 ·мин –1 ) в группе из 45 героин-зависимых пациентов в возрасте от 16 до 46 лет обеспечило стабильное течение всех 49 процедур как по гемодинамическим параметрам, так и по характеристикам аэробного энергетического обмена. Главным результатом мы сочли отсутствие осложнений, специфичных для высоких доз налоксона (средний темп его инфузии 1,4 ± 0,8 мкг·кг –1 ·мин –1 до суммарной дозы около 250 мкг·кг –1 ). В течение процедуры ДЗЛА ни у одного из 10 катетеризированных больных не поднималось выше 12 мм рт. ст. , эпизодов малого выброса (СИ <2,5 л·м –2 ·мин –1 ) или нестабильности АД также не отмечалось. Неспецифические осложнения были представлены бронхоспазмом, купированным отменой Na–АТФ, длительной криптогенной лихорадкой, пневмотораксом при пункции подключичной вены и рекураризацией, потребовавшей реинтубации пациента; все осложнения не имели последствий. Необходимо, однако, подчеркнуть, что отдаленные исходы в решающей степени определялись не успехом процедуры, дозой или стажем, а уровнем мотивации пациентов и возможностями их психологической компенсации.

 

© К.М. Лебединский и соавт., 2005

 

Комментарии на злобу дня
Page with essential information in English
Свежие и обновленные материалы сайта