HomePage
Карта сайта
Как со мной связаться?
Отправить мне E-mail
Анкетные данные автора
Кафедра анестезиологии и реаниматологии СПб МАПО
Специализация автора
Профессиональное увлечение автора
Научные публикации автора
Личный политический опыт автора
Культура, язык, история СССР
Технические идеи, до окторых пока не дошли руки
Кое-что о Лебединских...

ЭВОЛЮЦИЯ ПРЕДСТАВЛЕНИЙ ОБ УСТОЙЧИВОСТИ СИСТЕМ

И ПРИНЦИП АКТИВНОЙ БЕЗОПАСНОСТИ ПАЦИЕНТА

Лебединский К.М., Захаров Д.А., Карелов А.Е., Пузанова И.В., Парванян С.Г.

Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

(ректор – академик РАМН Н.А. Беляков)

Представление об устойчивости открытой системы является одним из важнейших результатов общей теории систем. Анализ его развития в частных, прежде всего технических, приложениях позволяет, руководствуясь принципом изоморфизма, провести ряд прогностически емких параллелей с процессами, характерными для современной анестезиологии.

В общем виде устойчивость (стабильность, инертность) системы может быть определена как свойство отвечать на малые возмущения достаточно малыми (т.е. функционально незначимыми) отклонениями в поведении (Mesarovic M.D., Takahara Y., 1975). Оставив в стороне принципиальную важность строгого толкования «малых» возмущений и отклонений, обратим внимание на то, что в данном определении система представлена «черным ящиком»: сопоставление лишь динамики входных и выходных параметров игнорирует физическую сущность процессов поддержания стабильности внутри системы, представляющих подчас главный интерес. В этом плане эволюция технических систем демонстрирует качественную трансформацию подходов к обеспечению стабильности: на протяжении ХХ века многие отрасли техники прошли путь от стабильности, конструктивно (структурно) заложенной в морфологию системы к стабильности, понимаемой как способность функционально отвечать на возмущения активной стабилизацией.

В кораблестроении это был путь от теории остойчивости к появлению пассивных, а позднее – и активных, т.е. энергозависимых, средств стабилизации (успокоителей качки). В ракетостроении традиционные способы стабилизации вращением снаряда или неподвижными аэродинамическими поверхностями оказались равно неспособными обеспечить выдерживание заданной траектории на больших дальностях и в разреженной атмосфере: внедрение активных газовых рулей стало неизбежным уже в ранний период создания дальних баллистических ракет. Наиболее рельефно этот эволюционный скачок проявился в авиатехнике. К концу 1970-х гг. стало ясно, что традиционный принцип управления, когда аэродинамические поверхности формируют возмущение, выходящее за пределы устойчивости планера, накладывает ограничения на ведение маневренного боя. В итоге «легкие в пилотировании» самолеты с малонагруженным крылом и большим запасом статической устойчивости по всем осям окончательно уступили место неустойчивым машинам с активной системой стабилизации (Су-27, F -22 и др.). Эти самолеты совершают устойчивый полет за счет непрерывной отработки в реальном времени всех возмущений по сигналам акселерометров отклонением поверхностей управления, а их пилотирование сводится к «разрешению» совершить маневр, спонтанное развитие которого ранее парировалось бортовой ЭВМ.

Становится, таким образом, очевидным, что преодоление функциональных ограничений, накладываемых принципом конструктивно заложенной «пассивной» устойчивости, приводит к расширению возможностей системы, достигаемому ценой неизбежного снижения ее стабильности. Точнее говоря, эта стабильность меняет свое качество, требуя отныне своей (и немалой!) доли энергетических и информационных затрат в общем балансе энергетических и информационных потоков данной системы. Следовательно, с методологической точки зрения появление систем с активной стабилизацией привело к расширению представлений о стабильности, сведя «пассивную» устойчивость лишь к частному случаю.

Складывается впечатление, что и в клинической анестезиологии принцип активной стабилизации состояния больного, осуществляемой по данным мониторинга, создает целый ряд функциональных преимуществ. Прежде всего, он позволяет выбирать средства по критерию наибольшей эффективности, обеспечивая безопасность пациента своевременным высокоизбирательным вмешательством лишь тогда, когда это действительно бывает необходимо.

В нашем опыте удачными примерами такого подхода стали внедрение клофелин-фентаниловой аналгезии при удалении опухолей надпочечников и методика анестезиологического обеспечения пациентов с миастенией. В первом случае мощное вегетокорригирующее действие центрального a 2 -адреномиметика позволяло избежать эпизодов критической артериальной гипертензии, а тщательный гемодинамический мониторинг обеспечивал своевременное парирование избыточной вазодилатации. При ведении больных миастенией непрерывный акцелерометрический мониторинг нейромышечной передачи и введение прозерина с помощью дозатора позволили, избегая холинергического криза, безопасно применять недеполяризующие миорелаксанты, обеспечивая раннюю экстубацию и активизацию пациентов, их субъективный комфорт и удобство работы хирурга.

Небесспорным примером подобного подхода является высокая эпидуральная анестезия с агрессивной катехоламиновой коррекцией гемодинамики у отягощенных больных. В целом нетрудно заметить, что все большее количество противопоказаний к применению тех или иных методик анестезии переходят сегодня из разряда абсолютных в разряд относительных. Более того, многие авторы склоняются к рекомендациям, высказанным R . K . Stoelting и S . F . Dierdorf (2000): для успеха анестезии «выдерживание оптимальных целевых параметров вегетативных функций важнее , чем выбор техники анестезии…» Налицо, таким образом, определенный пересмотр приоритетов, если угодно, смена базисной парадигмы построения безопасной анестезии.

Ранее (2002) мы попытались обозначить этот переход как отказ от безопасной активности врача-анестезиолога («– Как бы чего не вышло…») в пользу активной безопасности больного . Не настаивая на точности подобного лозунга (его цель, как и любого лозунга – лишь яркая формулировка вектора движения!), считаем нужным снова подчеркнуть своевременность определенного поворота в сознании специалистов – поворота от сознательного ограничения выбора средств воздействия на пациента к сознательному выдерживанию ясно осознанных и точно сформулированных клинико-физиологических целей.

 

© К.М. Лебединский и соавт., 2005

 

Комментарии на злобу дня
Page with essential information in English
Свежие и обновленные материалы сайта