HomePage
Карта сайта
Как со мной связаться?
Отправить мне E-mail
Анкетные данные автора
Кафедра анестезиологии и реаниматологии СПб МАПО
Специализация автора
Профессиональное увлечение автора
Научные публикации автора
Личный политический опыт автора
Культура, язык, история СССР
Технические идеи, до окторых пока не дошли руки
Кое-что о Лебединских...

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ИМЕНИ АКАДЕМИКА И.П. ПАВЛОВА

На правах рукописи

ЛЕБЕДИНСКИЙ

Константин Михайлович

ОПЕРАЦИОННЫЙ РИСК ПРИ РЕЗЕКЦИИ ПИЩЕВОДА
С ОДНОЭТАПНОЙ ВНУТРИГРУДНОЙ
ЭЗОФАГОГАСТРОПЛАСТИКОЙ

14.00.27 — Хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

 

 

 

 

Санкт-Петербург

1997

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Работа выполнена в Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской Академии.

Научный руководитель —
доктор медицинских наук, профессор Б.И. Мирошников

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Н.В. Путов

доктор медицинских наук, профессор Л.Н. Бисенков

Ведущая организация — Санкт-Петербургская Государственная

медицинская академия имени И. И. Мечникова

Защита диссертации состоится «22» апреля 1997 года в 13 часов на заседании Диссертационного Совета Д.074.37.04 по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук при Санкт-Петербургском Государственном медицинском университете имени И.П. Павлова.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им.  И.П. Павлова.

Автореферат разослан «20» марта 1997 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, профессор А.М. Игнашов

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Несмотря на успехи, достигнутые в хирургии пищевода, этот раздел остается одним из наиболее трудных.

Особенность сегодняшней ситуации в том, что традиционный постулат прошлых лет — судьбу больного решает судьба пищеводного анастомоза — в большинстве ведущих клиник так или иначе преодолен. Одни хирурги, вынося анастомоз за пределы грудной полости, тем самым исключили возникновение медиастинита при любом развитии событий (Черноусов А. Ф. и соавт., 1990; Зубарев П. Н., Бисенков Л. Н. и соавт., 1991). Другие, в том числе и наша клиника, опираясь на фундаментальные исследования архитектоники сосудов, добились гарантированного кровоснабжения сопоставляемых отрезков пищевода и желудочного трансплантата, что практически исключает развитие несостоятельности эзофагогастроанастомоза (ЭГА) (Мирошников Б. И. и соавт., 1995).

В результате на первое место среди причин послеоперационной летальности выходят осложнения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем (Давыдов М. И. и соавт., 1991). Проблема тем более актуальна, что значительная часть пациентов ввиду преклонного возраста страдает сопутствующими заболеваниями именно этих жизнеобеспечивающих систем (Сильвестров Ю. В., 1989). Увеличение продолжительности активной жизни, приводя к повышая удельный вес пожилых людей среди пациентов хирургических клиник (Troidl H., 1989; Lauven P. M. et al., 1990), диктует необходимость, с одной стороны, более конкретной оценки риска вмешательства в каждом случае, с другой — более точного понимания того, какой именно процесс и результат следует понимать под такой оценкой.

Проблема выживания больных после одноэтапных радикальных операций на пищеводе утратила прежнюю четкость: на смену одной доминирующей причине неблагоприятного исхода пришла мозаичная картина, на первый взгляд создающая впечатление чередования случайных обстоятельств. В этой ситуации дальнейшее улучшение непосредственных результатов операций требует обобщения крайне разнородных фактов, а значит, возможно более полного анализа деталей, характеризующих каждый конкретный случай.

Методологически дело осложняется неопределенностью представления о риске операции в современной клинике. Достаточно сказать, что в России, как и в большинстве развитых стран, нет общепринятой классификации операционного риска (Бунятян   А.   А., 1982), а практика отдельных клиник варьирует от эмпирического подхода до использования оригинальных компьютерных программ (Cattaneo A. D. et al., 1974; Riccio P. et al., 1989). Не вполне ясной представляется даже дисциплинарная принадлежность проблемы риска, что привело к появлению термина «операционно-анестезиологический риск», в значительной мере смешивающего различные понятия (Бунятян А.   А., 1982; Рябов Г.   А. и соавт., 1983).

Отдельного обсуждения заслуживает вопрос о тех показателях, по которым ретроспективно оценивают оправданность предпринятого вмешательства. До сих пор в этой роли выступает непосредственный исход лечения, что в условиях снижения летальности создает очевидные трудности. Неразработанность проблемы подчеркивается тем, что для показателей ретроспективной оценки риска не существует даже родового понятия.

Цель исследования — обосновать представление о риске резекции пищевода с одноэтапной внутригрудной эзофагогастропластикой в плане как содержания понятия «риск», так и процедуры его оценки.

Задачи исследования.

•  Сопоставить показатели, характеризующие исходное состояние больного, основное заболевание, ход операции и анестезии, ведение послеоперационного периода с показателями, характеризующими послеоперационный период и исход лечения, выявив факторы, которые влияют на непосредственный исход операции или являются маркерами влияющих на исход механизмов (факторы операционного риска).

•  Уделить особое внимание функциональным исследованиям кардиореспираторного комплекса, проведя анализ известных функциональных показателей на предмет связи с операционным риском, а также, при необходимости, выдвинув альтернативные показатели, более адекватно характеризующие операционный риск.

•  Провести сравнительную оценку различных показателей, ретроспективно характеризующих непосредственный результат операции.

•  Систематизировать факторы операционного риска с клинико-физиологических позиций.

•  По возможности вскрыть взаимосвязи между факторами риска и результирующими показателями, оценив возможности воздействия на их механизмы в клинике.

•  Отработать оптимальную схему ведения больных, построенную с учетом выявленных факторов риска и механизмов их реализации.

Научная новизна результатов определяется следующим.

•  Детальный анализ операционного риска впервые предпринят на группе больных, подвергаемых резекции пищевода с одноэтапной внутригрудной эзофагогастропластикой — обширному и технически сложному торакоабдоминальному вмешательству.

•  В качестве основы анализа операционного риска впервые выдвигается концепция, рассматривающая как объект прогнозирования вероятность не летального исхода, а развития послеоперационных осложнений. В результате оценка операционного риска из вопроса отбора больных для радикальных операций превращается в проблему безопасного выполнения операции у конкретного больного путем целенаправленной профилактики осложнений, наиболее вероятных именно у него.

•  Научной новизной характеризуется ряд частных результатов работы: систематизация послеоперационных легочно-плевральных осложнений, ведущая роль дооперационных подъемов температуры тела среди факторов операционного риска, вновь предложенный показатель вариабельности ударного объема крови, характеристика благоприятного и неблагоприятного в прогностическом отношении типов функционирования сердечно-сосудистой системы.

Практическая ценность работы обусловлена объективизацией подхода к оценке операционного риска у конкретного больного и внедрением новой лечебной тактики, ориентированной на профилактику наиболее вероятных в каждом случае послеоперационных осложнений.

Положения, выносимые на защиту.

•  Легочно-плевральные осложнения после резекции пищевода с одноэтапной внутригрудной эзофагогастропластикой могут быть разделены на две группы, различающиеся прогнозом и спектром факторов риска. Правосторонние (со стороны оперативного доступа) осложнения, более благоприятные прогностически, ассоциированы главным образом с особенностями основного патологического процесса и операции. Левосторонние (со стороны интактной плевральной полости) осложнения, протекающие тяжелее, зависят в большей степени от функционального состояния пациента и проводимой терапии.

•  Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы в аспекте оценки операционного риска может быть охарактеризовано отношением разности величин максимального и минимального ударных объемов крови за 1 минуту к величине минимального ударного объема, выраженным в процентах и названным нами показателем вариабельности ударного объема крови. Значения показателя в покое, большие 50% и после тестовой физической нагрузки меньшие 90% исходной величины, должны трактоваться как прогностически неблагоприятные.

•  Прогноз развития послеоперационных осложнений может быть положен в основу оценки операционного риска, будучи в этом качестве более эффективным по сравнению с традиционным прогнозом летальности.

Реализация работы. Результаты внедрены в практику хирургических отделений Мариинской больницы г. Санкт-Петербурга и больницы г. Мончегорска Мурманской области, используются в лекциях по хирургическим болезням для студентов Педиатрической медицинской Академии и в работе со слушателями факультета повышения квалификации преподавателей при Академии.

Апробация работы и публикации. Результаты исследования доложены на 2029-м (14 апреля 1993 г.) и 2077 (11 октября 1995 г.) заседаниях Санкт-Петербургского хирургического общества Пирогова, на конференции онкологов Санкт-Петербурга по проблеме рака пищевода 29 ноября 1994 г., и опубликованы в 8 печатных работах.

Структура и объем диссертации. Работа включает введение, 5 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, анализ клинических данных больных, обзор взаимосвязей, выявленных в клиническом материале и обсуждение результатов), выводы, практические рекомендации и список литературы (333 источника). Текст изложен на 172 страницах.

 

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинический материал составили 94 пациента, которым в период с 1989 по 1994 год в клинике факультетской хирургии Педиатрической медицинской Академии была выполнена резекция пищевода с одноэтапной внутригрудной эзофагогастропластикой. Отбор больных основывался на узком толковании функциональных противопоказаний к операции; на этом основании за названный период было решено не оперировать лишь 11 больных с признаками дыхательной и/или сердечной недостаточности в покое или тяжелой кахексией.

Был создан компьютерный архив, включавший клинические и лабораторные данные больных, характер поражения пищевода, технику операции и анестезии, послеоперационное ведение, осложнения и исход (454 показателя по каждому пациенту). Помимо стандартных методов, в предоперационное обследование у 45 больных входило исследование центральной гемодинамики способом интегральной реографии по М. И. Тищенко с помощью комплекса «Реоанализатор РиД» и у 48 человек — исследование функции внешнего дыхания с помощью комплекса «Спироанализатор РиД».

Данные обрабатывались на ПЭВМ IBM PC/AT-286 с помощью пакета «MatLab». Достоверность связей оценивали по коэффициенту линейной корреляции, критерию инверсий Уилкоксона и точным методом Фишера.

Средний возраст больных составил 60 лет; при этом 43,6% были моложе 60, в возрасте от 60 до 70 было 45,8%, старше 70 лет — 10,6% больных. У всех, кроме трех, показанием к операции была опухоль пищевода, в 97,8% случаев — плоскоклеточный рак. У большинства (68,5%) он поражал среднюю треть пищевода, поражение нижней трети отмечено у 41,6% больных, наиболее редко (9% случаев) встретилось поражение верхней трети; в 18% случаев опухоль захватывала несколько отделов пищевода. Наиболее часто — у 67,4% пациентов — имелась III стадия процесса, 14,6% составила частота II стадии рака, наиболее редко отмечалась I стадия (6,7%). В 11,2% случаев встретилась нераспознанная до операции IV стадия. У двух пациентов был нераспознанный стенозирующий эзофагит и, наконец, в одном случае показанием послужила протяженная рубцовая стриктура пищевода.

В исходном функциональном состоянии пациентов проявления сопутствующих заболеваний преобладали над вызванными опухолью.

Так, более половины больных (57,5%) страдали ИБС, причем восемь из них перенесли инфаркт миокарда и у такого же числа отмечались аритмии. Гипертоническая болезнь диагностирована у 22 (23,4%), 6 больных страдали недостаточностью кровообращения I степени и 3 пациента перенесли ОНМК. На ЭКГ у 18,1% были признаки ишемии миокарда, у 31,9% — метаболические изменения и у 20,2% — гипертрофия левого желудочка.

По результатам исследования центральной гемодинамики в покое преобладающим типом кровообращения у наших пациентов оказался гипердинамический, наблюдавшийся у 80% обследованных. Высокая (46,7%) частота снижения объема внеклеточной жидкости отразила тенденцию к гипогидратации; однако клинически выраженной дегидратации мы не наблюдали, за исключением случаев полной дисфагии. Значительным был удельный вес повышения общего периферического сопротивления сосудов (89%), что соответствует частоте гипертонической болезни. Высокие в среднем значения показателя напряженности дыхания (ПНД) свидетельствовали о повышении механической работы внешнего дыхания и отражали изменения со стороны респираторной системы. Остальные показатели не продемонстрировали ярких тенденций.

При исследовании реакции центральной гемодинамики на тестовую физическую нагрузку (10 переходов из положения лежа в сидячее и обратно) почти у половины обследованных (у 20 из 45) констатирован благоприятный тип реакции — так называемая достаточная адекватная. В то же время у большинства больных (82,2%) отмечено неполное восстановление исходных показателей через 3 минуты после нагрузки, что определенно свидетельствует о снижении функциональных резервов. Более того, у 3 пациентов в динамике было зафиксировано падение сердечного выброса ниже исходных величин. Таким образом, для группы в целом была характерна высокая напряженность функционирования сердечно-сосудистой системы.

Второе место среди сопутствующих занимали хронические неспецифические заболевания легких (44,7%). Вместе с тем основные показатели функции внешнего дыхания (ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1) характеризовались лишь умеренным снижением. Тест «поток — объем» показал невысокую частоту обструктивных нарушений и их преимущественной локализации в области мелких бронхов: лишь показатель МОС25 продемонстрировал значимое снижение (менее 75% расчетной нормы у 29 из 48 обследованных).

Таким образом, в нашем материале явно превалировала сердечно-сосудистая патология. Интересно, что данные анализов не выявили свойственных группе в целом проявлений опухолевого процесса. Анемия, гипопротеинемия, дегидратация имелись у немногих больных, что соответствует и числу случаев полной дисфагии (4).

Специальная предоперационная подготовка проводилась лишь в случаях: а). анемии с уровнем гемоглобина ниже 100 г/л, леченной гемотрансфузиями (3 больных), б). расстройств водно-электролитного баланса при полной дисфагии (4 пациента), требовавших инфузионной коррекции и в). нестабильной стенокардии, заставившей у 10 пациентов провести курс нитратов и/или b -адреноблокаторов.

Из послеоперационных осложнений отметим лишь первичные, ведущие. Несостоятельность анастомоза развилась у двух пациентов, у трех имел место хилоторакс, кровотечение отмечено у четырех больных. Медиастинит на фоне герметизма анастомоза имелся у одной больной, эмпиема плевры — в двух случаях. Пневмония возникла у 17 человек, причем правое легкое было поражено у 11, левое — у трех и у трех же была двусторонняя пневмония. У одного пациента произошла тромбоэмболия легочной артерии. Острая сердечно-сосудистая недостаточность как первичное осложнение встретилась лишь в двух случаях. Другие осложнения были единичными и не влияли на выживаемость.

Послеоперационная летальность составила 14,89% (14 человек). Доминирующей ее причиной оказалась пневмония (5 наблюдений); в остальных случаях причины смерти не отличались постоянством.

ВЗАИМОСВЯЗИ, ВЫЯВЛЕННЫЕ В КЛИНИЧЕСКИХ ДАННЫХ

Связанными с летальностью оказались следующие факторы.

Возраст больного старше 63,75 лет (p < 0,01); отметим, что при дальнейшем анализе возраст, взятый вне влияния на сопутствующую патологию, не проявил связи с выживаемостью.

Наличие ИБС (p < 0,05); погиб каждый пятый пациент с ИБС, что значительно больше средней летальности. Как следовало ожидать, достоверной оказалась связь между наличием ИБС и возрастом.

Гиперсаливация (не постоянное сплевывание слюны из-за полной дисфагии, а действительно повышенное слюноотделение) отмечена у двух больных, причем оба погибли (p < 0,05).

Температурная реакция до операции (p < 0,05) фиксировалась, когда в отсутствие интеркуррентных заболеваний у больного более двух раз отмечали цифры выше 37,3   єС. Летальность больных с этим симптомом составила 31,3%, более чем в два раза превысив среднюю. Дальнейший анализ выявил, что наличие симптома связано лишь с параметрами опухоли, а не с проявлениями катаболизма или инфекции, что заставило нас объяснить его опухолевой интоксикацией.

Концентрация мочевины в плазме крови выше 5,7 ммоль/л (p < 0,05) чаще наблюдалась у умерших впоследствие больных. Уровень мочевины проявил далее связь лишь с наличием сопутствующей ИБС. Вероятно, повышением уровня мочевины проявился ишемический тип метаболизма миокарда (Чазов Е. И., 1972).

Выяснив, что ни один из известных показателей центральной гемодинамики в покое не проявил связи с выживаемостью больных, мы стали искать альтернативы. Создалось впечатление, что у умерших пациентов до операции в покое отмечался больший разброс величин УОК. Поскольку ни один из известных показателей, отражающих вариабельность УОК, не улавливал этих различий, мы в качестве альтернативы испытали разность величин максимального и минимального УОК за время записи, отнесенную к минимальной величине УОК (%), назвав ее «показателем вариабельности УОК»:

ПВ УОК = ((УОКmax — УОКmin)/УОКmin)·100%

Оказалось, что по предложенному показателю выжившие и умершие больные достоверно различались между собой, и его величины в покое выше 53,8% ассоциировались с риском летального исхода (p < 0,05).

Было отмечено, что в группе умерших больных после выполнения тестовой физической нагрузки имели место больший прирост величины минимального УОК и менее выраженная реакция ЧСС . При этом ЧСС ниже 108,5% и минимальный УОК более 108,2% величин покоя оказались связаны с риском летального исхода (оба случая p < 0,05).

Доза донорской плазмы в интраоперационной инфузии более 21,2 мл/кг и эритроцитов более 10,1 мл/кг (оба p < 0,01) чаще встречались у умерших впоследствии больных.

С летальным исходом ассоциировался объем отделяемого по плевральным дренажам за 1-е сутки, превышающий 428 мл (p < 0,05).

Использование в составе послеоперационной терапии пенициллина, ципрофлоксацина и морфина (все p < 0,05) и неприменение метрогила (p < 0,01) также достоверно ассоциировались с летальностью.

Полученные результаты позволили исследовать механизмы, опосредующие влияние факторов риска на исход. Поскольку наиболее очевидным их звеном является развитие послеоперационных осложнений, были изучены факторы, ассоциированные с каждым из них. Такой избирательный анализ позволил расширить круг факторов риска до 25 показателей.

Для более точного учета факторов риска был проведен анализ, исключавший влияние несостоятельности ЭГА. При этом была взята вся совокупность торакальных воспалительных осложнений, разделенная по сторонам поражения. В группу правосторонних осложнений, не связанных с несостоятельностью анастомоза, вошли эмпиема плевры, плеврит, пневмония и нагноение торакотомной раны, в группу левосторонних — эмпиема, плеврит и пневмония.

Оказалось, что с развитием правосторонних осложнений ассоциировались наличие дооперационной температурной реакции (р < 0,01), более высокий ПВ УОК в покое (р < 0,01), наличие IV стадии опухоли (р < 0,05) и признаков ее распада (р < 0,05), отсроченное установление стойкого вакуума в плевральной полости (р < 0,01), больший объем отделяемого по плевральным дренажам в 1-е сутки после операции (р < 0,01), меньшее число вводимых после операции антибактериальных препаратов (р < 0,01), неприменение метрогила (р < 0,01) и использование ципрофлоксацина и морфина (оба р < 0,05).

Развитие левосторонних осложнений достоверно чаще отмечалось у пациентов более старшего возраста, страдавших ИБС, имевших в дооперационном периоде гиперсаливацию, более высокую концентрацию мочевины в плазме крови, более высокий ПВ УОК в покое и более низкий ПВ УОК после тестовой нагрузки, более высокую МОС 75 , получивших более высокую дозу донорской плазмы в интраоперационной инфузии (все случаи — р < 0,05), пенициллин и морфин (оба — р < 0,01) в составе послеоперационной терапии и не получавших после операции метрогил (p < 0,05).

С неосложненным течением послеоперационного периода ассоциировались меньшая потеря исходной массы тела к моменту госпитализации (р < 0,05), отсутствие температурной реакции до операции (р < 0,01), меньшее число сегментоядерных нейтрофилов в периферической крови (р < 0,05), меньшие величины ПВ УОК в покое (р < 0,01), отсутствие опухолевого поражения верхней трети грудного отдела пищевода (р < 0,05), отказ от применения ципрофлоксацина в послеоперационной терапии (р < 0,05).

Был проведен поиск факторов, связанных с продолжительностью послеоперационного койко-дня выживших больных. Оказалось, что более короткий койко-день ассоциировался с отсутствием дооперационной температурной реакции (р < 0,05), астеническим телосложением пациентов (р < 0,05, в сравнении с нормо- и гиперстениками) и уровнем торакотомии в V межреберье (р < 0,05, в сравнении с IV и другими уровнями).

Для прояснения выявленных взаимосвязей факторы риска были сопоставлены с некоторыми другими показателями. Взаимосвязи между самими факторами риска исследовались во всех случаях. Отметим, что корреляция возраста с функциональными данными не проявилась ни в одном случае, ИБС также не продемонстрировала достоверной связи ни с одним из функциональных показателей сердечно-сосудистой системы. Сравнение динамики УОК у выживших и умерших больных показало, что она может быть с большей вероятностью объяснена увеличением дисперсии УОК после тестовой нагрузки у выживших больных. Объем отделяемого по плевральным дренажам не коррелировал с величиной протромбинового индекса или продолжительностью операции.

На основании выявленных факторов риска были построены таблицы прогнозирования выживаемости больных и развития у них левосторонней пневмонии, а также право- и левосторонних торакальных осложнений, не связанных с несостоятельностью ЭГА. Вычислительный эксперимент на обучающей выборке показал достоверность прогноза > 0,95. Однако в дальнейшем таблицы использовались лишь как вспомогательный материал.

 

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

1. Анализ факторов риска. На первом этапе систематизации факторы были сгруппированы по вероятным патогенетическим механизмам их влияния на исход. Удалось выделить 6 таких групп:

а). морфологические и/или функциональные изменения сердечно-сосудистой системы;

б). изменения реологических свойств крови;

в). механика вентиляции легких;

г). инфекционный фактор, в том числе связанный с опухолью;

д). влияние основного заболевания;

е). влияние конституции больного.

Анализ механизмов реализации отдельных факторов риска позволил далее выделить две более крупные группы факторов риска.

Первая из них, условно обозначенная «Процесс и операция», включает факторы, связанные с основным заболеванием (чаще всего — опухолью пищевода): ее стадией, особенностями взаимодействия опухоли и организма, наконец, локализацией и распространенностью, определяющими объем и технику операции. С учетом вышеизложенного, сюда отнесены наличие дооперационной температурной реакции, гиперсаливации, число и состав лейкоцитов, параметры опухоли, уровень торакотомии, срок установления стойкого вакуума в плевральной полости, объем отделяемого по полевральным дренажам.

Вторая группа, названная «Пациент и терапия», характеризует состояние гомеостаза: это исходный соматический статус, прежде всего наличие сопутствующей патологии и функциональные данные, а также интра- и послеоперационная терапия. В эту группу вошли возраст, наличие ИБС, телосложение, концентрация мочевины в плазме, данные функциональных исследований, параметры интраоперационной трансфузии и использование анальгетиков.

Мы затруднились в отнесении к какой-либо из групп двух показателей: 1). величины потери массы тела, причинно связанной с опухолью, но определяющей общее состояние и 2). состава антибактериальной терапии (учитывая связь инфекции с опухолью). Эти факторы неклассифицированы и далее опущены.

С позиций такой группировки спектр факторов риска правосторонних легочно-плевральных осложнений кардинально отличается от такового левосторонних. Факторы группы «Процесс и операция» ассоциированы почти исключительно с развитием правосторонних осложнений (12 из 14   выявленных зависимостей), тогда как у факторов группы «Пациент и терапия» заметно преобладает связь с левосторонними (соответственно 18 из 27). Различие в степени влияния статистически достоверно (p < 0,05).

2. Критерии операционного риска. Проведенный анализ операционного риска показал невысокую ценность вероятности летального исхода как объекта прогнозирования при оценке риска вмешательства. В условиях снижения летальности такой прогноз оказывается все более затруднительным и никак не характеризует послеоперационное течение. Дополнительные трудности, в том числе этические, создает интерпретация числового значения вероятности гибели пациента.

Все это заставило нас ввести термин «критерий операционного риска», обозначающий (как родовое понятие) результирующий показатель лечения, подлежащий прогнозированию при оценке риска операции. Такими критериями могут быть не только непосредственный исход, но и продолжительность послеоперационного койко-дня, стоимость лечения, развитие послеоперационных осложнений.

При сравнении альтернатив наиболее предпочтительным представляется последний показатель. Он исключает трудности, связанные со снижением летальности, в какой-то мере нивелирует влияние уровня лечебного учреждения на воспроизводимость данных, наконец, превращает проблему операционного риска из вопроса отбора больных в вопрос выбора лечебной тактики у данного больного. Поскольку профилактика основных групп послеоперационных осложнений известна и отработана, появляется возможность целенаправленно профилактировать у каждого пациента именно те осложнения, которые наиболее вероятны в его случае. Расчет по прогностическим таблицам показывает, что только лишь исключение факторов риска, относящихся к сфере терапии, позволяет обеспечить пациентам с высокой вероятностью развития осложнений и летального исхода расчетный уровень безопасности не ниже среднего, достигнутого в клинике.

3. Опыт использования результатов исследования. Описанный подход был применен в группе больных, оперированных после получения результатов. У всех пациентов оценивалась вероятность развития послеоперационных осложнений, причем основными альтернативами выступали право- и левосторонние легочно-плевральные осложнения. Если более вероятными представлялись осложнения с правой стороны, форсировалась антибактериальная терапия и поддерживалась вентиляция правого легкого во время операции, для чего объемную ИВЛ сочетали с высокочастотной. Если же более вероятными оказывались левосторонние легочно-плевральные осложнения, мы стремились оптимизировать деятельность сердечно-сосудистой системы, что достигалось поддержанием реологии крови (центральный гематокрит на уровне 0,30...0,32) и относительно невысокого уровня преднагрузки (ЦВД +3...+8 см вод. ст.), а также использованием высоких доз метилпреднизолона (около 30 мг/кг в сутки в/в).

Из 22 больных этой группы, сравнимой по тяжести основного процесса и сопутствующих заболеваний с основной группой пациентов, в послеоперационном периоде погиб лишь один, у которого развилась несостоятельность ЭГА. На фоне целенаправленной профилактики вероятных осложнений ни в одном случае их развития не последовало.

 

ВЫВОДЫ

•  Ни один из факторов операционного риска в отдельности не может служить мотивом отказа от одноэтапной радикальной операции на пищеводе. Абсолютными противопоказаниями представляются лишь декомпенсация функций сердечно-сосудистой и/или дыхательной систем и тяжелая кахексия.

•  Возраст пациента как таковой, вне связи с сопутствующими заболеваниями и функциональным состоянием, не характеризует риск операции. Он может рассматриваться как фактор риска лишь в тех случаях, когда прямо связан с тяжестью сопутствующих заболеваний.

•  Подъемы температуры тела в отсутствие интеркуррентных заболеваний являются маркером стадии рака пищевода и должны рассматриваться как один из двух наиболее значимых факторов риска одноэтапной внутригрудной операции на пищеводе. Вторым важнейшим фактором операционного риска является сопутствующая ИБС.

•  Исследование центральной гемодинамики методом интегральной реографии тела информативно в оценке операционного риска. Предложенный нами показатель вариабельности ударного объема крови является простым в вычислении и легким в интерпретации показателем риска развития послеоперационных осложнений. Его динамическая оценка в ходе пробы с физической нагрузкой дифференцирует благоприятный и неблагоприятный в прогностическом отношении типы реакции гемодинамики.

•  Схема восполнения операционной кровопотери, включающая трансфузию донорской плазмы в дозе свыше 15 мл/кг, является фактором риска развития послеоперационных осложнений.

•  Пред- и интраоперационная антибиотикопрофилактика, а также послеоперационная антибактериальная терапия в составе не менее трех препаратов с обязательным включением метронидазола снижают риск развития торакальных гнойно-воспалительных осложнений.

•  Выделяются две группы торакальных осложнений, различающиеся по прогнозу и спектру факторов риска. Более благоприятно протекающие осложнения со стороны оперативного доступа ассоциированы в большей степени с характеристиками опухоли, тогда как прогностически неблагоприятные осложнения со стороны, противоположной доступу, тесно связаны с исходным соматическим статусом больного и тактикой интра- и послеоперационной терапии. Наименее благоприятна прогностически пневмония со стороны, противоположной доступу.

•  Развитие послеоперационных осложнений может служить более эффективным критерием операционного риска по сравнению с традиционным критерием летальности. Главным его преимуществом является возможность целенаправленной профилактики тех осложнений, которые наиболее вероятны именно у данного больного. Такая тактика позволяет оперировать больных с исходно высоким риском, обеспечивая им уровень безопасности не ниже среднего, достигнутого в клинике.

 

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

•  При оценке степени риска резекции пищевода с одноэтапной внутригрудной эзофагогастропластикой особое внимание следует обращать на наличие у больного в дооперационном периоде субфебрильных подъемов температуры тела. У данной группы пациентов этот симптом, будучи маркером стадии опухолевого поражения пищевода, ассоциируется с повышенным риском развития после операции гнойно-воспалительных торакальных осложнений со стороны оперативного доступа, что требует их целенаправленной профилактики.

•  В комплексной оценке риска операции целесообразно использовать исследование центральной гемодинамики методом интегральной реографии тела.

•  При анализе данных интегральной реографии тела полезно учитывать «показатель вариабельности ударного объема крови», вычисляемый как выраженное в процентах отношение разности максимального и минимального за период записи реограммы ударных объемов к минимальному ударному объему. Цифры более 50% являются неблагоприятными в плане прогноза, ассоциируясь с повышенной частотой развития легочно-плевральных осложнений со стороны, противоположной оперативному доступу. Оценивая реакцию «показателя вариабельности ударного объема крови» на тестовую физическую нагрузку, следует иметь в виду, что прогностически благоприятный тип реакции характеризуется нарастанием показателя относительно величины покоя, тогда как неблагоприятный — напротив, его снижением.

•  Необходимость специальной предоперационной подготовки ограничивается главным образом случаями: а). анемии с уровнем гемоглобина ниже 100 г/л, требующими гемотрансфузии, б). расстройств водно-ионного баланса при полной дисфагии, требующих инфузионной коррекции и в). проявляющей себя на ЭКГ ишемии миокарда, требующими проведения курса нитратов и/или b -адреноблокаторов под ЭКГ-контролем.

•  Выявление у больного тех или иных факторов операционного риска должно рассматриваться не в качестве мотива отказа от радикальной операции на пищеводе, а как указание на наиболее вероятные в данном случае послеоперационные осложнения, подлежащие целенаправленной профилактике.

•  В случае, если у больного наиболее вероятны осложнения со стороны оперативного доступа, основные усилия следует направить на форсирование антибактериальной терапии и максимальное сохранение вентиляции правого легкого, в том числе и во время операции, для чего можно использовать режимы ИВЛ с повышенной частотой.

•  Если наиболее вероятны левосторонние легочно-плевральные осложнения, в основе профилактической тактики лежит оптимизация деятельности сердечно-сосудистой системы, достигаемая поддержанием реологии крови (центральный гематокрит на уровне 0,30..0,32) и относительно невысокого уровня преднагрузки (центральное венозное давление в пределах +3..+8 см вод. ст.), а также использованием высоких — порядка 30 мг/кг — доз метилпреднизолона.

•  Наиболее грозным осложнением в нашей выборке больных оказалась пневмония со стороны, противоположной оперативному доступу, факторами риска которой явились гиперсаливация, наличие у больного ИБС, концентрация мочевины плазмы выше 5,66 ммоль/л, величина показателя вариабельности ударного объема крови после выполнения физической нагрузки менее 90,78% величины покоя, величины МОС75 более 112,22% и СОС более 95,25% расчетной нормы, невыполнение антибиотикопрофилактики до и/или во время операции и трансфузия во время операции донорской плазмы в дозе,превышающей 22,53 мл/кг.

•  В ходе интраоперационной инфузионной терапии следует иметь в виду негативное влияние на течение послеоперационного периода трансфузий донорской крови и ее компонентов в избыточных объемах. Адекватными средствами контроля инфузии являются величины центрального венозного давления и центрального гематокрита, причем поддержание последней на уровне 0,33..0,35 (у больных с высоким риском левосторонних осложнений — 0,30..0,32) представляется оптимальным ориентиром в выборе трансфузионной тактики.

•  При планировании антибактериальной терапии у больных, которым производится резекция пищевода с одноэтапной внутригрудной эзофагогастропластикой, следует обязательно предусматривать антибиотикопрофилактику до и/или во время операции, назначение после операции не менее трех антибактериальных препаратов одновременно, причем в комбинацию должно непременно входить внутривенное введение метронидазола.

 

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Оценка степени риска производства одноэтапного вмешательства на пищеводе. // Фрагмент отчета по комплексной теме «Разработка оптимальных методов профилактики, диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и пищевода», № 02930004982, ноябрь 1993   г. (соавт. Б. И. Мирошников);

2. Факторы операционного риска при резекции пищевода с одноэтапной внутригрудной эзофагогастропластикой. // Тезисы докладов XXXVIII научной конференции студентов и аспирантов медицинских ВУЗов и НИИ Санкт-Петербурга, посвященной 130-летию со дня основания кафедры оперативной хирургии Военно-медицинской Академии. — СПб, 1995. — С. 30;

3. О критериях операционного риска в современной хирургической клинике. // Там же, с.   27 – 28 (соавт. С. Б. Кондаков, Л. И. Давидовская);

4. Факторы риска левосторонней пневмонии после резекции пищевода с одноэтапной внутригрудной эзофагогастропластикой. // Диагностика и лечение (Архангельск). — 1995. — III (9 – 10). — С. 89 (соавт. Б. И. Мирошников).

5. Резекция пищевода с одноэтапной внутригрудной эзофагогастропластикой. // Вестник хирургии. — 1995. — № 3. — С.   22 – 27 (соавт. Б. И. Мирошников, М. М. Лабазанов, К. В. Павелец, Э. А. Каливо).

6. Опыт внутригрудной резекции пищевода с одноэтапной эзофагогастропластикой. // Вестник хирургии. — 1995. — № 4-6. — С. 137 (соавт. Б. И. Мирошников, М. М. Лабазанов, К. В. Павелец, Э. А. Каливо).

7. Факторы, влияющие на выживаемость больных после резекции пищевода с одноэтапной внутригрудной эзофагогастропластикой. // Вестник хирургии. — 1997. — № 1. — С. 24–27 (соавт. Б.   И.   Мирошников).

8 . Обширные травматические разрывы мембранозной части трахеи и пищевода. // Вестник хирургии. —1996. — № 4 .— С. 32–33. (Соавт. Б. И. Мирошников, М. М. Лабазанов).

ПРИНЯТА В ПЕЧАТЬ:

1. Состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем в оценке операционного риска при резекции пищевода с одноэтапной внутригрудной эзофагогастропластикой. // Ex consilio. — 1997. — № 2. (Соавт. Б. И. Мирошников).

 

© К.М. Лебединский, Б.И. Мирошников, 1996

 

 

Комментарии на злобу дня
Page with essential information in English
Свежие и обновленные материалы сайта