HomePage
Карта сайта
Как со мной связаться?
Отправить мне E-mail
Анкетные данные автора
Кафедра анестезиологии и реаниматологии СПб МАПО
Специализация автора
Профессиональное увлечение автора
Научные публикации автора
Личный политический опыт автора
Культура, язык, история СССР
Технические идеи, до окторых пока не дошли руки
Кое-что о Лебединских...

МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

ОЦЕНКИ РИСКА ОПЕРАЦИИ И АНЕСТЕЗИИ

Лебединский К.М., Давидовская Л.И., Мазурок В.А.

Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

(ректор – академик РАМН Н.А. Беляков)

Повседневно участвуя в оценке риска операции и анестезии у конкретных больных, анестезиолог и хирург оказываются вовлеченными в процесс прогнозирования, многие методологические аспекты которого представляются весьма интересными и неоднозначными.

Прежде всего, представление о риске операции и анестезии в современной клинике характеризуется значительной неопределенностью. Достаточно сказать, что в России, как и в большинстве развитых стран, нет общепринятой официальной классификации операционного риска. Характерно, что многообразие и противоречивость подходов касается не только значимости, но даже спектра учитываемых факторов (Troidl H ., 1989). Ограниченность современных представлений подчеркивается и тем фактом, что итоговым критерием оценки риска операции и, в частности, ретроспективной оправданности уже предпринятого вмешательства, до сих пор является выживание или гибель больного . Однако при ближайшем рассмотрении этот очевидный и общепринятый критерий операционного риска обнаруживает целый ряд недостатков.

Во-первых, свойственный современной клинике невысокий уровень летальности закономерно суживает поле анализа. Стремление к достоверности результатов побуждает неограниченно расширять круг оперируемых, что противоречит как минимум этическим нормам. При этом практическая значимость прогноза летальности ограничивается лишь возможностью отбора больных, который, казалось бы, становится более обоснованным. Во-вторых, изначально неясно, в каком соотношении послеоперационная летальность отражает состояние пациента и вид вмешательства, с одной стороны, и возможности лечебного учреждения – с другой. Судить об этом соотношении по материалу одной клиники невозможно. Таким образом, воспроизводимость данных послеоперационной летальности вызывает принципиальные сомнения.

Наконец, ценность прогноза ожидаемой вероятности летального исхода – предельное выражение этого традиционного подхода – ставится под сомнение как минимум двумя группами вопросов: 1). Каким образом следует интерпретировать полученную цифру, т.е. какой именно уровень риска следует считать допустимым в каждом случае? От чего он зависит? Должен ли сам больной участвовать в определении априорно допустимого уровня риска в своем конкретном случае? и т.д. и 2). Как должны видоизменяться схемы вмешательства и анестезии, послеоперационная тактика и вообще план лечения в зависимости от величины риска в том случае, если принято решение об операции?

В целом складывается впечатление, что послеоперационная летальность сегодня в значительной мере исчерпала себя в качестве результирующего критерия риска операции и анестезии.

Кроме того, решение технических проблем во многих разделах хирургии привело к тому, что вопрос выживания больных утратил прежнюю ясность. На смену одной доминирующей причине смерти (например, несостоятельности дигестивных анастомозов, острой сократительной слабости оперированного миокарда и т.д.) пришла мозаичная картина, на первый взгляд создающая впечатление игры случая. В этой ситуации дальнейшее улучшение непосредственных результатов требует обобщения разнородных фактов, а значит, возможно более полного анализа деталей, характеризующих каждое отдельное наблюдение.

Таким образом, исследование операционного риска предполагает сегодня не только индивидуальное прогнозирование клинических исходов, но уточнение и модернизацию содержания самого понятия «риск».

Невысокая ценность вероятности летального исхода как объекта прогнозирования заставила нас ввести термин «критерий операционного риска» (1997) , обозначающий (как родовое понятие) результирующий показатель, подлежащий прогнозированию при оценке риска. Такими критериями могут быть не только непосредственный исход, но и продолжительность послеоперационного койко-дня, стоимость лечения, развитие послеоперационных осложнений. Очевидно, что при сравнении альтернатив с клинической точки зрения наиболее предпочтительным выглядит последний показатель. Он исключает методические и этические трудности, связанные со снижением летальности, в какой-то мере нивелирует влияние уровня лечебного учреждения на воспроизводимость данных, наконец, превращает проблему операционного риска из вопроса отбора больных (что, заметим, не всегда зависит от решения анестезиолога!) в вопрос выбора лечебной тактики у данного больного. Поскольку профилактика основных послеоперационных осложнений известна и отработана, появляется возможность целенаправленно профилактировать у каждого пациента именно те из них, которые наиболее вероятны в его случае.

Наш опыт мультифакторного анализа операционного риска при раке пищевода и осложненном остром холецистите позволил выработать, если можно так сказать, стратегию управления уровнем риска. При этом выявление у больного тех или иных факторов операционного риска должно рассматриваться не в качестве мотива отказа от радикального объема операции, а как указание на наиболее вероятные в данном случае послеоперационные осложнения, подлежащие целенаправленной профилактике. А поскольку профилактика основных групп послеоперационных осложнений (респираторных, гнойно-септических, метаболических, тромбоэмболических и т.д.) разработана сегодня весьма детально, клиницист может рассматривать маркеры наиболее вероятных осложнений как своеобразные показания к соответствующим целевым профилактическим программам. Таким образом, наш подход к проблеме операционного риска сводится не столько к оптимизации отбора больных для радикальных операций, сколько к целенаправленному снижению риска операции и, за счет этого, взвешенному расширению круга оперируемых пациентов.

 

© К.М. Лебединский и соавт., 2005

 

Комментарии на злобу дня
Page with essential information in English
Свежие и обновленные материалы сайта