HomePage
Карта сайта
Как со мной связаться?
Отправить мне E-mail
Анкетные данные автора
Кафедра анестезиологии и реаниматологии СПб МАПО
Специализация автора
Профессиональное увлечение автора
Научные публикации автора
Личный политический опыт автора
Культура, язык, история СССР
Технические идеи, до окторых пока не дошли руки
Кое-что о Лебединских...

ОПЕРАЦИОННАЯ КАК СРЕДА ОБИТАНИЯ:

НОВЫЙ ВЗГЛЯД НА СТАРУЮ ПРОБЛЕМУ

В.А. Мазурок, К.М. Лебединский

Кафедра анестезиологии и реаниматологии СПб МАПО

Поддержание здоровой экологической обстановки в профессиональной деятельности медицинского персонала, работающего в операционных, не теряет актуальности, несмотря на большое внимание, уделяемое этой проблеме организациями, занятыми вопросами гигиены труда и профессиональной патологии. По мере развития медицинской и фармацевтической промышленности появляются все новые образцы оборудования и лекарственных препаратов, использование которых несет сопутствующий профессиональный риск. В условиях операционной это, в частности, давно известная ингаляция следовых концентраций летучих анестетиков во время проведения анестезии. И хотя многое в этой области в настоящее время претерпело позитивные изменения, говорить, что проблема нашла оптимальное решение, было бы преждевременно.

Неизбежность загрязнения воздуха помещения парами анестетиков довольно очевидна; степень такого загрязнения увеличивается при работе с аппаратами, не обеспечивающими герметичность дыхательного контура, использовании больших величин газотока и высоких концентраций анестетиков. Наиболее критичной в этом отношении является индукция анестезии аппаратно-масочным способом. Традиционными методами уменьшения загрязнения воздуха являются оснащение операционных залов эффективной системой вентиляции, создание анестезиологического оборудования, позволяющего минимизировать непреднамеренную утечку газов и, наконец, широкое внедрение низкопоточных методов анестезии, значительно снижающих расход препаратов. В значительной мере экологическими мотивами продиктовано и внедрение новых препаратов, таких как севофлюран, дезфлюран и ксенон, отличающихся весьма высокой стоимостью, но меньшей токсичностью.

Воздействие вдыхания паров анестетиков на здоровье персонала до сих пор окончательно не изучено, что вполне отражают противоречивые данные литературы ( Takeda J., Sato M., 1995; Byhahn C., Lischke V., 2000; Matsuoka H., Kurosawa S., 2001; Hoerauf K., Schrogendorfer K., 1999 и мн.др.). В то же время европейскими (National Institute of Occupational Safety and Health) и американскими (United States National Institute of Environmental Health and Safety) организациями, занятыми проблемами профессиональной безопасности и здоровья, для галогенсодержащих анестетиков установлены предельные концентрации в 2 ppm (т.е. 0,0002% по объему) в окружающем воздухе. Несмотря на то, что для севофлюрана эти ПДК до сих пор не определены, производители рекомендуют не превышать уровень 20 ppm до детального обоснования соответствующих цифр (Hoerauf K., Wallner T. 1999).

Кафедрами анестезиологии университетов Вены и Инсбрука было выполнено большое исследование ( Summer G., Hoerauf K., 2003), в ходе которого концентрации севофлюрана в воздухе, выдыхаемом анестезиологами и сестрами-анестезистами до начала рабочего дня, в момент его окончания, а также через 1, 2 и 3 ч после окончания работы, сравнивали с таковыми в группе контроля.

Вполне ожидаемым результатом оказались высокие концентрации севофлюрана, обнаруженные в выдыхаемом воздухе персонала по сравнению с контрольной группой. Влияние фактора времени было высокодостоверным – наибольшие концентрации севофлюрана зарегистрированы сразу после окончанию работы по сравнению с исходными значениями. Тревожной находкой оказалось то, что промежуток времени между окончанием одного рабочего дня и началом следующего был недостаточным для снижения концентрации выдыхаемого севофлюрана до уровня контрольной группы. Эти данные приобретают особое значение в контексте продолжающихся разночтений в отношении причинно-следственной зависимости между вдыханием паров летучих анестетиков и нарушениями со стороны иммунной и репродуктивной систем, наблюдаемыми у персонала операционных.

Ряд экспериментальных данных дает основание предполагать возможность влияния паров севофлюрана на развитие периоперативной лейкоцитопении, обусловленной запуском механизма апоптоза; правда, подобные результаты были получены при использовании анестетика в концентрациях, превышающих рутинно используемые в анестезиологии. В то же время при инкубации в течение 12 и 24 ч способность севофлюрана запускать механизм апоптоза оказалась зависимой не только от дозы, но и от времени экспозиции. Последнее особенно важно с учетом времени выведения севофлюрана из организма персонала, превышающего 12 ч . Таким образом, с точки зрения гигиены труда медицинского персонала, работающего в операционных, длительное низкоинтенсивное воздействие севофлюрана следует рассматривать как потенциально важный объект регламентации. Эта проблема становится актуальной и для нашей страны, поскольку с начала 2005 года севофлюран официально допущен к применению в Российской Федерации.

На иных идеологических основах построена анестезия ксеноном – инертным газом, в принципе абсолютно безопасным для пациента и окружающей среды. Не имея цвета и запаха, ксенон не горит и не взрывается, химически индифферентен, как анестетик нетоксичен, легко управляется и обладает достаточно мощным действием ( Lachmann В., 1979; Буров Н.Е., 1992 и посл. гг.). Приказом Минздрава РФ в 1999 году ксенон впервые в мире был разрешен для использования в клинике. Широкое внедрение препарата может обеспечить значительный вклад в глобальную проблему экологической безопасности, поскольку ксенон, как и другие инертные газы, является побочным продуктом получения кислорода из воздуха. В то же время известно, что производство традиционной закиси азота и других азотистых соединений дает около 10% мировых промышленных загрязнений. При этом только в Европе ежегодно расходуется более 20 млрд. литров закиси азота, а мировое производство галогенсодержащих анестетиков достигает 10.000 т (Буров Н.Е., 2003).

В силу чрезвычайно высокой стоимости ксенона, достигающей 8–10 долларов США за литр, совершенно необходимым оказывается внедрение низкопоточной анестезии; ксенон предъявляет также большие требования к герметичности дыхательного контура. Это обусловлено не только стоимостью препарата, но и его воздействием на персонал (!), что может проявляться вялостью, сонливостью, дискоординацией движений и неадекватностью поведения. В то же время в силу высокой растворимости газа в резине возможна его утечка через неповрежденные шланги, мешки и мех наркозного аппарата (Буров Н.Е., Николаев Л.Л. 2004), хотя при кратковременных вмешательствах этими путями потерь можно пренебречь.

Оптимальным путем удешевления анестезии ксеноном является возможность его повторного использования (рециклинга). С этой целью в нашей стране созданы и запатентованы (2000) специальные адсорберы, использующие различный состав активных сорбентов и рассчитанные на утилизацию более 300 л сухого газа каждый (Буров Н.Е., Молчанов И.В., Николаев Л.Л., 2003). Применение таких адсорберов обеспечивает возврат более 85% расходуемого ксенона, практически исключая выброс газа в воздух операционного блока. Насыщенный адсорбер отправляется на завод, где осуществляется высокотемпературная десорбция ксенона, производится его очистка и заполнение баллонов в соответствии с установленными требованиями.

Таким образом, экологически чистая «безотходная» технология ксенон-сберегающей анестезии позволяет не только снизить стоимость анестетика, но и увеличить число операций за счет рециклинга ксенона и его повторного использования. Сегодня есть все основания полагать, что ксенон действительно по праву претендует на роль лучшего газового анестетика XXI века.

В целом хочется надеяться, что наступит время, когда работа в операционной уже не будет связана с традиционными профессиональными вредностями – что, впрочем, отнюдь не исключает появления новых.

 

© Мазурок В.А., Лебединский К.М., 2005

 

Комментарии на злобу дня
Page with essential information in English
Свежие и обновленные материалы сайта