HomePage
Карта сайта
Как со мной связаться?
Отправить мне E-mail
Анкетные данные автора
Кафедра анестезиологии и реаниматологии СПб МАПО
Специализация автора
Профессиональное увлечение автора
Научные публикации автора
Личный политический опыт автора
Культура, язык, история СССР
Технические идеи, до окторых пока не дошли руки
Кое-что о Лебединских...

ОСТРЫЙ РАБДОМИОЛИЗ: НЕОБЫЧНЫЕ И СТЕРТЫЕ ВАРИАНТЫ ТАК НАЗЫВАЕМОЙ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРТЕРМИИ

К.М. Лебединский, Д.А. Митичкина, М.С. Бобылькова, А.А. Триадский, А.Р. Шайхатаров

Доклад на 486 заседании Общества анестезиологов и реаниматологов СПб 29.12.2004 г.

Председатель - профессор А.И. Левшанков, докладчик - А.А. Триадский

Слайды к этому докладу

Глубокоуважаемый Анатолий Ильич, глубокоуважаемые коллеги!

(Слайд 01) Злокачественная гипертермия – синдром, название которого знакомо каждому анестезиологу, но механизмы развития, к сожалению, пока малоизвестны в нашей стране.

(Слайд 02) Это группа редких жизнеугрожающих фармакогенетических заболеваний с различным типом наследования, проявляющихся острым гиперметаболизмом скелетной мускулатуры, который

•  возникает обычно в результате общей анестезии с применением специфических запускающих препаратов («триггеров»),

•  всегда характеризуется резким повышением потребления кислорода, продукции углекислого газа, лактата и тепла, иногда – мышечной ригидностью,

•  нередко приводит к некрозу поперечнополосатых мышц (рабдомиолизу).

(Слайд 03) Средняя частота синдрома у взрослых составляет 1 на 50–60.000 случаев применения сукцинилхолина, и 1 случай на 220.000 общих анестезий без сукцинилхолина. Примерно 80% наблюдений составляют мужчины. (Слайд 04) У детей частота синдрома достигает 1 случая на 15.000 общих анестезий. (Слайд 05) Значительно чаще встречаются неразвернутые и абортивные формы – в среднем 1 случай на 4.500 общих анестезий с применением триггерных препаратов. (Слайд 06) У детей эта частота выше, чем у взрослых, причем описаны случаи заболевания у детей 5- и 6- месячного возраста.

Случаи гибели пациентов, чаще детей, на фоне высокой лихорадки во время анестезии, описывались с 1920-х годов; к этому периоду относится так называемая «бледная гипертермия Омбреданна». Наследственный характер синдрома впервые выявили в 1960 году Денборо и Ловелл, опубликовав в журнале «Ланцет» сообщение о периоперационной гипертермии у молодого человека, 10 из 24 родственников которого к тому времени погибли в результате наркоза. За прошедшие десятилетия недоумение и растерянность перед загадочным заболеванием уступили место рациональному пониманию его механизмов и принципов терапии.

(Слайд 07) Показано, что основной механизм патогенеза состоит в неспособности саркоплазматического ретикулума удерживать ионы кальция. В итоге к онцентрация кальция в саркоплазме , иногда превышающая норму до восьмикратной величины, запускает генерализованное мышечное сокращение, включающее в себя активацию сократительных белков, гидролиз макроэргов, поглощение кислорода и, вследствие нулевой механической работы, резко повышенное образование тепла. Важно подчеркнуть, что такое мышечное сокращение никак не связано с нервными импульсами, осуществляется непрерывно по тетаническому типу; в этом коренное отличие криза гипертермии от физически сходного нормального дрожательного термогенеза.

Длящийся генерализованный тетанус (Cлайд 07А) приводит к массивному образованию СО2, ишемии сокращенных мышц, накоплению лактата, разобщению окисления и фосфорилирования, росту локального и системного кислородного долга. Последствия для организма заключаются в тяжелейшей гипоксии, для мышечной ткани – в разрушении саркомера, главными индикаторами которого являются ионы К и Са, креатинфосфокиназа и миоглобин. Таким образом, первичный процесс затрагивает лишь поперечнополосатые мышцы, но в дальнейшем грубые метаболические и электролитные нарушения приводят к декомпенсации кровообращения, отеку легких и головного мозга, почечной недостаточности, синдрому ДВС и другим расстройствам, в конечном итоге ведущим к полиорганной несостоятельности.

(Слайд 08) Одной из четко установленных причин развития синдрома является наследственный дефект рианодинового рецептора – комплекса из 4 крупных белковых субъединиц, соединяющего Т-трубочки с саркоплазматическим ретикулумом. Работает рецептор как канал, через который кальций выходит из ретикулума в саркоплазму.

(Слайд 09) Активаторами канала являются низкие (микромолярные) концентрации самого кальция, АТФ и его аналоги, кофеин, полиамины, ионы тяжелых металлов, жирные кислоты и их производные и ряд других веществ. (Слайд 10) Из препаратов для анестезии доказанные триггеры – лишь сукцинилхолин и все галогенсодержащие ингаляционные анестетики, подозревается триггерная роль аминостероидных недеполяризующих миорелаксантов, кетамина и фенотиазинов. Возможными триггерными механизмами являются интенсивная мышечная работа и стресс, в частности, тяжелая травма; выделяют даже стресс-обусловленную форму ЗГ. (Слайд 11) Далее на слайде представлен перечень безопасных препаратов для развития злокачественной гипертермии.

(Слайд 12) Генетика злокачественной гипертермии впервые была изучена у свиней, где синдром наследуется аутосомно-рецессивно. У людей в 19-й хромосоме выявлена доминантная мутация гена рианодинового рецептора. Нередки, однако, семьи с доказанной предрасположенностью к ЗГ, в которых не обнаруживают никакого гена, отвечающего за дефектный рецептор. Кроме того, у предрасположенных людей выявлено нарушение метаболизма некоторых жирных кислот, а иногда также имеются дефект натриевых каналов или так называемая «болезнь центрального стержня». ( Слайд 1 3) Таким образом, ЗГ людей считают гетерогенным заболеванием, наследуемым по аутосомно-доминантному типу с различной пенетрантностью и связанным с некоторыми другими наследственными расстройствами.

(Слайд 14) Проявления криза можно разделить на признаки гиперметаболизма и аномального поведения мышц. Клиника включает тахикардию и аритмии, нестабильность гемодинамики, тахипноэ, цианоз, гипертермию и мышечную ригидность. (Слайд 15) Подчеркнем, что лихорадка, давшая название синдрому, в действительности встречается менее чем в трети наблюдений. Один из самых ранних симптомов – тризм после введения сукцинилхолина; его специфичность в отношении развития криза достигает 50%. (Слайд 16) Из мониторных признаков наиболее ранним является быстрое повышение концентрации углекислоты в конечной порции выдоха (PETCO2).

Наиболее важные лабораторные находки – резкий подъем веноартериальной разницы по углекислоте, нарастающая артериальная гипоксемия и смешанный ацидоз. (Слайд 17) Позднее добавляются подъем плазменных уровней индикаторных ферментов (ЛДГ, АСТ, АЛТ и наиболее специфичного маркера – КФК-ММ до 10.000 Ед/л и более), гиперкалиемия, гиперкальциемия, гипермагниемия, миоглобинемия, а затем миоглобинурия. Последующие изменения, свойственные тяжелой гипоксии и эндогенной интоксикации, носят неспецифический характер. В дальнейшем результатом массивного рабдомиолиза может стать выраженная мышечная слабость с полным или частичным регрессом.

(Слайд 18) Нередко симптомы криза появляются либо спустя некоторое время после применения триггерных препаратов, либо на этапе пробуждения. Часто встречаются атипичные формы ЗГ – абортивная (легкая, с неполной клиникой) и прогредиентная (отсроченная на сутки и более и/или медленно текущая). По-видимому, многие случаи просто не диагностируются: преходящие необъяснимые нарушения состояния пациентов не связывают с этим синдромом, игнорируя необычные данные лабораторных тестов. Однако и в этих атипичных случаях запоздалый диагноз и неадекватная терапия могут привести к фатальным результатам.

Анамнестические указания на предрасположенность к ЗГ можно разделить на три группы. (Слайд 19) Во-первых, это аналогичные состояния у самого больного или его кровных родственников во время или после анестезии, случаи «смерти от наркоза» в семье. (Слайд 20) Во-вторых, необычные реакции на триггерные вещества, в частности, кофе. (Слайд 21) Наконец, разнообразные симптомы необычного поведения («нестабильности») поперечнополосатых мышц, в особенности связанные с отклонениями температурного режима, такие как:

•  лихорадка, чувства одервенения мышц потемнение мочи после интенсивной физической работы или пребывания в условиях высокой температуры;

•  высокая лихорадка при незначительных инфекциях;

•  отсутствие колебаний температуры тела в течение суток;

•  фебрильные судороги и «белая» гипертермия в детском возрасте;

•  избыток силы при недостатке координации, частые переломы;

•  мышечная кривошея, косоглазие и птоз;

•  мышечная слабость и ряд генетических заболеваний мышечной системы.

(Слайд 22) Этот слайд представляет рекомендации по лечению криза ЗГ Американской Ассоциации по злокачественной гипертермии 1994 года. Как видно, в их основе – немедленное прекращение введения триггерного препарата, активное физическое охлаждение, коррекция аритмий, КОС и электролитных нарушений, профилактика развития ОПН и безотлагательная специфическая терапия препаратом, блокирующим кальциевые каналы саркоплазматического ретикулума. (Слайд 23) Внедрение этого специфического средства – дантролена – в течение одного десятилетия привело к снижению летальности при кризе с более чем 70% до примерно 5%. К сожалению, в нашей стране дантролен пока не зарегистрирован и, следовательно, его применение невозможно. (Слайд 24) Из средств, доступных нам, упомянем новокаинамид и сульфат магния, применение которых также позволяет в ряде случаев справиться с кризом.

(Слайд 25) В первом наблюдении, уже продемонстрированном нашему обществу, речь шла о пациенте Ф., 44 лет, оперированном в срочном порядке по поводу разрыва кисты лейомиомы желудка. Ввиду разлитого перитонита больной потребовал интенсивной инфузионной подготовки, и все же анестезия протекала с эпизодами артериальной гипотензии; для интубации трахеи использовали сукцинилхолин. По окончании анестезии неадекватность самостоятельного дыхания потребовала продленной ИВЛ. Отмечены также умеренная тахикардия до 110 в мин на фоне нормоволемии и нормотензии. Обращали на себя внимание мышечная дрожь и гипотермия с аксиллярной температурой 33,4°С, потребовавшая согревания пациента. Адекватное дыхание восстановилось лишь спустя 10 ч после анестезии и около 5 ч до экстубации больной самостоятельно дышал через трубку. Однако утром следующего дня дыхательная недостаточность вновь наросла, потребовав реинтубации и возобновления ИВЛ. Далее объемы самостоятельного дыхания прогрессивно снижались, сохранялась тахикардия, начал падать диурез. Через сутки после анестезии отмечена лихорадка, устойчивая к медикаментам. Справиться с гипертермией, максимум которой составил 40,1°С по ректальному датчику, удалось через 9 ч физическим охлаждением. Уже после нормализации температуры отмечен эпизод частой желудочковой экстрасистолии. На следующие сутки нарастала ОПН, полностью исчезло самостоятельного дыхание, появились ригидность и резкая болезненность при пальпации всех мышц. Предположение о остром рабдомиолизе подтвердил уровень креатинфосфокиназы свыше 2300 ед/л . Прогрессирование олигоанурии, гиперкалиемии и азотемии, декомпенсация кровообращения с повторными эпизодами аритмий на четвертые сутки привели к смерти больного.

Клиника этого случая подчеркивает всю условность термина “злокачественная гипертермия”. Эпизод гипертермии был нетяжел и отсрочен на сутки, а ригидность и болезненность мышц появились и того позже. Хотя для смертельного рабдомиолиза уровень КФК оказался совсем невысоким, именно этот тест удостоверил правильный диагноз. К сожалению, нам не удалось убедить лишь патологоанатома: небольшие участки ожога II степени, возникшие при согревании после операции, на фоне обширных некрозов мышц и неспецифических органных изменений послужили основанием для заключения о… синдроме Лайелла.

(Слайд 26) Второе наблюдение касается больного С., 53 лет, которому в экстренном порядке выполнялась лапароскопическая аппендэктомия. Была выполнена общая многокомпонентная анестезия с ИВЛ по эндотрахеальной методике с применением кетамина. Во время индукции анестезии отмечено медленное развитие недеполяризующего блока, а так же слабовыраженный тризм. В конце операции для облегчения извлечения препарата и ушивания раны ввели 100 мг сукцинилхолина. Пациент своевременно восстановил сознание, однако обращало на себя внимание тахикардия до 110 ударов в минуту и необычное состояние мышечного тонуса – при перекладывании с операционного стола тело больного производило впечатление "деревянного". Тем не менее, генерализованная мышечная ригидность не мешала больному адекватно дышать и выполнять команды. Больной на один час был оставлен в операционной для наблюдения за состоянием. После перевода в палату профильного отделения в течение трех суток у пациента наблюдалась субфебрильная лихорадка (от 37,2°С до 37,6°С), сохранялась скованность и высокий тонус мышц, максимально выраженный в первые сутки после операции. В биохимическом анализе крови выявлено повышение КФК-ММ от 467 ед/л до 755 ед/л с максимумом значения в первые сутки после окончания оперативного вмешательства. Больной выписан из стационара на пятнадцатый день.

Из анамнеза выяснено, что пациент неоднократно замечал у себя гиперпирексию при незначительных инфекциях. Во время лихорадки, при высоком уровне физических нагрузок, а также после приема кофе у него неоднократно появлялось чувство напряженности и одеревенелости в спине и «зажатость» в кистях. Подобные явления наблюдаются и у его старшего брата. Отметим, что ни одному из живых родственников больного общая анестезия не проводилась.

Через месяц после выписки из стационара больной был дополнительно обследован. После велоэргометрической пробы выявлено аномальное повышение цифр КФК-ММ до 210 ед/л , а также повышение цифр ионизированного кальция в плазме крови. УЗ-исследование икроножной мышцы показало ее атипичное строение, проявляющееся грубой волокнистостью и большим количеством соединительнотканных перегородок, эхокардиография показала необычно малые размеры сердца в сочетании с гипертрофией левого желудочка.

(Слайд 27) Третье наблюдение относится к весне этого года, когда у больного Т., 32 лет, развился тризм в ответ на введение сукцинилхолина. К счастью для пациента, анестезиолог оказался хорошо знаком с клиникой ЗГ, поэтому отказался от интубации, не использовал далее никакие триггерные препараты, и провел аппденэктомию на внутривенной анестезии. В послеоперационном периоде у больного отмечалась темная моча и резкая болезненность практически всех мышечных групп при движениях и пальпации; вначале он совсем не мог ходить, затем начал передвигаться с палочкой. Постепенное восстановление наступило в течение недели. К сожалению, уровень КФК у этого пациента остался нам неизвестен.

При расспросе оказалось, что больной хорошо осведомлен о необычном поведении своих мышц: они регулярно деревенеют, когда он голоден, при самой небольшой лихорадке, а после употребления кофе кисти рук было невозможно разогнуть. В возрасте 5 лет больной вне всякой связи с анестезией перенес типичный криз рабдомиолиза с мышечной ригидностью, лихорадкой и темной мочой. По поводу этих жалоб он обращался к невропатологам, однако, сделав МРТ и энцефалограмму, его отпустили «с миром». Отметим, что пациент правильно характеризует свои ощущения, не употребляя слово «судороги» .

К сожалению, ни одно из этих наблюдений не было верифицировано должным образом. Дело в том, что международные протоколы предполагают для удостоверения каждого случая ЗГ недоступный в нашей стране тест in vitro : биоптат мышцы подозреваемого инкубируют в специальной среде с триггерами – галотаном и кофеином, регистрируя его сокращение. Если случай не подтвержден контрактурой мышцы в условиях такого эксперимента, ни один зарубежный журнал даже не принимает к публикации его описание.

(Слайд 28) Таким образом, во время анестезии и после нее врач должен быть всегда насторожен в плане атипичных форм ЗГ, имея в виду:

•  Анамнестические указания на необычное поведение мышц;

•  Применение сукцинилхолина или галогенсодержащих анестетиков;

•  Тризм или «одервенелость» мышц в любые сроки после анестезии;

•  Резкий подъем PETCO2 на выдохе, не связанный с режимом ИВЛ и/или необъяснимые признаки гипоксии (тахиаритмии, цианоз, ацидоз);

•  Гиперкалиемия и гиперкальциемия;

•  В последующем – резкое повышение уровня КФК.

Необходимо помнить, что своевременный диагноз ЗГ и раннее начало терапии ex juvantibus увеличивают шансы на выживание.

(Слайд 29) Поскольку в нашей стране пока нет специального центра по злокачественной гипертермии, мы готовы обсудить любой подозрительный случай и просим обращаться за консультациями на кафедру анестезиологии и реаниматологии МАПО.

Спасибо за внимание.

 

© К.М. Лебединский и соавт., 2004

 

Комментарии на злобу дня
Page with essential information in English
Свежие и обновленные материалы сайта