HomePage
Карта сайта
Как со мной связаться?
Отправить мне E-mail
Анкетные данные автора
Кафедра анестезиологии и реаниматологии СПб МАПО
Специализация автора
Профессиональное увлечение автора
Научные публикации автора
Личный политический опыт автора
Культура, язык, история СССР
Технические идеи, до окторых пока не дошли руки
Кое-что о Лебединских...

О ПРИМЕНИМОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ КРИТЕРИЕВ АДЕКВАТНОСТИ

К ПУРИНОВОЙ И ОПИОИДНОЙ АНАЛЬГЕЗИИ

А.Е. Карелов, К.М. Лебединский

Медицинская академия последипломного образования, Санкт-Петербург, Россия

Параметры центральной гемодинамики традиционно используются как критерии адекватности интраоперационного обезболивания. Как известно, все анальгетики обладают вегетокорригирующим эффектом, который реализуется двумя принципиально разными путями. С одной стороны, вызывая гипо- или анальгезию, обезболивающие средства предотвращают симпато-адреналовую реакцию, не допуская функциональной гиперактивации системы кровообращения. Второй путь связан со способностью большинства анальгетиков вызывать прямую функциональную депрессию сердечно-сосудистой системы. С этих позиций все вещества с антиноцицептивным действием можно условно разделить на препараты с преобладанием эффекта гипо-/анальгезии (опиаты, антагонисты NMDA-рецепторов) и прямые вегетокорректоры с несколько более слабым анальгезирующим действием (агонисты ? 2 ?рецепторов, пурины).

Целью работы стала проверка гипотезы о том, что стабильность гемодинамики на фоне пуриновой анальгезии в большей степени объясняется не собственно антиноцицептивным, а прямым вегетокоррегирующим действием препарата, в частности, вызываемой им вазодилатацией.

Клинический материал составили пациентки, подвергшиеся лапароскопической холецистэктомии по поводу холецистолитиаза. Анальгетический компонент анестезии основывался на использовании либо фентанила (болюс 1–1,5  мкг/кг перед интубацией трахеи с последующей инфузией 0,09–0,11  мкг/кг·мин; Ф-группа – 7 женщин), либо натрия аденозинтрифосфата (начало инфузии АТФ за 10 мин до индукции анестезии, темп 17–40  мкг/кг·мин; П-группа – 10 больных). Все остальные компоненты анестезии в группах были идентичны. Во время операции пациентки получали только 0,9% раствор NaCl . Объем инфузии до индукции анестезии для компенсации потерь жидкости в результате предоперационной подготовки составлял 5–8  мл/кг. Объемная скорость плазмозамещения была ориентирована на уровень систолического АД, измерявшегося неинвазивно монитором «Viridia CMS–56S» («Hewlett Packard», США). Средний темп инфузии выдерживался в пределах 0,13–0,17  мл/кг·мин, за исключением случаев снижения АД более чем на 15% исходного уровня. Интраоперационная кровопотеря у всех пациенток была минимальной, поэтому объем перелитых растворов определялся степенью депрессии сосудистого тонуса и/или инотропизма миокарда. Хотя наиболее интенсивная волемическая поддержка требовалась на фоне индукции анестезии, объем инфузии оценивался осредненно за весь интраоперационный период.

Результаты. Сравнительный анализ средней скорости инфузии плазмозамещающих растворов за время операции между группами достоверных различий не выявил – 0,33±0,11  мл/кг·мин в П-группе против 0,43±0,16   мл/кг·мин в Ф-группе (p=0,12). В сопоставлении со средним темпом введения анальгетиков средняя скорость введения инфузионных растворов может быть выражена следующими уравнениями регрессии:

X = 0,03773 + 0,0578Y1 для аденозитрифосфата натрия (r =0,27) и

X = 0,00003 + 0,00022Y2 для фентанила (r =0,88),

где

Х – темп инфузии плазмозамещающих растворов,   мл/кг·мин,

Y1 – темп введения аденозинтрифосфата натрия,   мкг/кг·мин,

Y2 – темп введения фентанила, мкг/кг·мин .

Анализ зависимости между средними темпами инфузии АТФ и изотонического раствора показал, что модуль коэффициента линейной корреляции между ними не превысил 0,3, что свидетельствует о слабой или недостоверной связи. При этом примечательно, что коэффициент корреляции, отмеченный между средними скоростями введения кристаллоида и фентанила, оказался равным 0,88, тесно связывая две переменные. Тот факт, что оба коэффициента корреляции оказались положительными величинами, может свидетельствовать лишь о прямой зависимости между темпом инфузии анальгетиков и скоростью волемической инфузии.

Заключение. Представленный материал не позволил проследить вазодилататорный эффект пуринов в использованных дозах, что совпадает с данными шведских ученых (Belfrage M. et   al., 1987); следовательно, стабильность гемодинамических показателей во время операции и анестезии следует связать с «истинным» антиноцицептивным действием АТФ. В то же время инфузия фентанила в стандартном темпе вызывает существенную функциональную депрессию сердечно-сосудистой системы, что следует учитывать при проведении общей анестезии у больных с гиповолемией и/или выраженной сердечно-сосудистой патологией. Подводя итог, следует отметить, что во время пуриновой анальгезии при темпе инфузии АТФ в пределах до 40  мкг/кг·мин использование параметров центральной гемодинамики как критериев адекватности интраоперационной анальгезии представляется вполне корректным.

 

© А.Е.Карелов, К.М. Лебединский, 2004

 

Комментарии на злобу дня
Page with essential information in English
Свежие и обновленные материалы сайта