HomePage
Карта сайта
Как со мной связаться?
Отправить мне E-mail
Анкетные данные автора
Кафедра анестезиологии и реаниматологии СПб МАПО
Специализация автора
Профессиональное увлечение автора
Научные публикации автора
Личный политический опыт автора
Культура, язык, история СССР
Технические идеи, до окторых пока не дошли руки
Кое-что о Лебединских...

КРИТЕРИИ АДЕКВАТНОСТИ АНЕСТЕЗИИ:

МНЕНИЕ ЭКСПЕРТОВ И КЛИНИКО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ

К.М. Лебединский, С.В. Оболенский, В.А. Мазурок, А.Е. Карелов

Доклад на 480 заседании Общества анестезиологов и реаниматологов СПб 28.04.2004 г.

Председатель - профессор И.С. Курапеев, докладчик - К.М. Лебединский

Cлайды к этому докладу

Глубокоуважаемый Илья Семенович, глубокоуважаемые коллеги!

Актуальность вопроса о критериях адекватности анестезиологической защиты от операционной агрессии едва ли нуждается в доказательствах. С одной стороны, развитие науки выдвигает все большее количество показателей, способных служить такими критериями. С другой стороны, личный опыт формирует у каждого практикующего специалиста собственное представление об адекватной анестезии. В сегодняшнем сообщении мы рассмотрим проблему имен но с этих двух позиций, несовпадающих подчас весьма контрастно.

Как известно, теоретической базой современных представлений об анестезии является концепция общего адаптационного синдрома – стресса, выдвинутая в середине прошлого века знаменитым Гансом Селье. Развитие представлений об операционном стрессе и расширение спектра клинико-физиологических методов привело в последние годы к быстрому росту списка показателей, используемых для суждения о степени адекватности анестезиологической защиты в клинике и эксперименте.

Толкование многих из предложенных критериев, однако, далеко не всегда отличается ясностью. Во-первых, общеизвестна невысокая воспроизводимость данных, о которой, например, говорят даже сами производители тест-систем для определения уровней гормонов стресса. Во-вторых, картину сбивают многообразные влияния любых факторов, не связанных со стрессом и стресс-протекцией, на избранные критерии стресса. Так, в нейрохирургии и эндокринной хирургии традиционные маркеры стрессового ответа подвергаются прямому, можно сказать, механическому воздействию со стороны хирурга. Многие из современных препаратов и методик анестезии также сами по себе напрямую влияют на многочисленные маркеры, в частности, уровни гормонов. Наконец, и это, пожалуй, наиболее важно, интерпретация даже самых простых фактов нередко представляется неоднозначной. Так, что означает стабильность, отсутствие колебаний какого-либо физиологического параметра во время операции и анестезии: критерий качества стресс-протекции или доказательство дезадаптации организма в изменившихся условиях существования? Что означает нередко встречающееся «плато» на кривых динамики того или иного параметра – достижение устойчивой адаптации или истощение ресурса реагирования? А о чем, при прочих равных условиях, говорит более высокий уровень маркеров стресса у одного пациента по сравнению с другим – о более тяжелом стрессе или о бoльших реактивных возможностях?…

Как известно, до сих пор не обоснованы количественно те пределы стресс-реакции различных систем, при которых она может считаться целесообразной. Представление о «стресс-норме» , к сожалению, выглядит сегодня скорее декларацией профессиональной политкорректности, нежели инструментом клинического анализа. И вообще, в какой мере те частные критерии, которым наши современные взгляды делегируют полномочия представлять весь комплекс реакций организма, действительно соответствуют возлагаемой на них глобальной задаче? А между тем обратная пропорция между уровнем маркеров стресса и ожидаемым клиническим результатом большей частью воспринимается нами как аксиома, якобы напрямую вытекающая из результатов фундаментальных!

Что касается популярных гемодинамических параметров, то, как показали многочисленные, в том числе наши собственные, исследования, эти показатели должны трактоваться как самостоятельный объект контроля и управления , но никак не критерий качества анестезии в целом. Многообразие и глубина открывающихся взаимосвязей между циркуляторной и антиноцицептивной регуляцией все больше обесценивают информативность традиционной «стабильной гемодинамики» . С другой стороны, гемодинамическим показателям благополучия, пожалуй, как никаким другим, свойственна известная оценочная неопределенность. Из-за мощного непосредственного влияния на вегетатику, свойственного центральным регионарным блокам, нейровегетативной блокаде адренолитиками, ингаляции галогенсодержащих анестетиков, мы слишком часто не можем с уверенностью сказать, чтo же в действительности стабилизирует наш метод защиты – состояние организма как целого или показания того гемодинамического индикатора, которому мы привыкли верить.

Анализируя проблему адекватности в самом общем виде и приняв во внимание отсутствие строгого попарного соответствия между факторами агрессии и факторами защиты, обобщенное «уравнение адекватной анестезии» можно записать в следующем виде:

(1)

где каждый из m факторов агрессии Аi (тревога, различные виды боли, рефлексогенные повреждения, потери тепла и др.) и каждый из n факторов защиты Рi (гипноз, аналгезия, вегетокоррекция, подогрев инфузионных сред и т.п.) входят в соответствующие суммы со своими весовыми коэффициентами ki и kj соответственно. Таким образом, адекватная защита предполагает, что в идеале при бесконечном расширении границ нашего анализа по спектру факторов обеих групп предел суммы факторов первой группы должен быть уравновешен пределом суммы факторов второй без учета знаков слагаемых. Более того, очевидно, что целый ряд факторов может входить в обе части уравнения – и как защитный, и как повреждающий механизм, – только с различными весовыми коэффициентами и, вероятно, нелинейными оценочными функциями. По существу, приведенное уравнение – просто математическая запись того общеизвестного факта, что в сравнимых группах больных при однотипных вмешательствах адекватная анестезия может быть в равной степени достигнута самыми различными путями, характеризующимися самой разной пропорцией мощности компонентов – подчас экстремальной, архаичной или экзотической!

Интересный подход к глобальной оценке состояния организма развивают сегодня исследователи, вдохновленные идеями теории информации. По существу, это направление, представленное здесь сегодня Сергеем Петровичем Носыревым, наследовало традицию анализа синусового ритма, обогатив ее новыми представлениями, вытекающими из системного анализа, неравновесной термодинамики и теории самоорганизации (синергетики). В развитие классического анализа, не проникающего за пределы вегетативной нервной системы, сегодня в поле зрения оказались наиболее общие характеристики гомеостаза, отражающие интенсивность протекающих в живой системе процессов управления. Качественная оценка уровня этих процессов, их экстремального или штатного характера, составляет действительно фундаментальную проблему. При всем различии конкретных приложений – от мониторинга глубины анестезии до оценки течения родового акта – общий подход, основанный на оценке интенсивности физиологических информационных потоков, безусловно, может по праву претендовать на глобальную оценку текущего состояния живой системы. По крайней мере, может быть оценена такая важнейшая для нас характеристика, как стабильность, понимаемая как доля энергетических и информационных затрат на гомеостаз в общем балансе энергетических и информационных потоков исследуемой системы.

Очевидным ограничением этого многообещающего подхода представляется наличие в любом из выбранных каналов – сердечном ритме, сигнале ЭЭГ или их производных и т.д. – значительных информационных шумов, связанных с прямыми влияниями фармакологических и физических воздействий на организм. Говоря языком кибернетики, соотношение сигнал/шум в этом случае может оказаться достаточно низким, грубо дезориентируя врача.

Однако, если верна исходная гипотеза о том, что любой колебательный физиологический процесс отражает информационную энтропию организма как целого (а, по-видимому, в какой-то мере это действительно так!), то это отражение, следовательно, является общим полезным сигналом для всей совокупности таких колебательных процессов – ритма сердца, ритма дыхания, моторики ЖКТ, электрической активности нейронов и т.д. Следовательно, отфильтровав индивидуальные для каждого канала шумы и выделив эту общую спектральную составляющую (например, с помощью быстрого преобразования Фурье), мы сможем действительно получить представление об информационном состоянии живой системы как целого.

Многообразие выдвигаемых сегодня критериев стресса может быть ранжировано и с более традиционных позиций. Ответим на фундаментальный вопрос: какова конечная цель большинства физиологических сдвигов, которые мы объединяем понятием «маркеры стрессового ответа»?

Известно, что острая адаптация – энергоемкий процесс, в отличие от адаптации хронической, в большей степени опирающейся на механизмы структурной перестройки. С этих позиций логическая связь критериев стрессового ответа может быть выстроена исходя из фундаментального требования покрытия возрастающей энергетической потребности. В самом деле, и симпатикотония, и рост уровней катехоламинов и глюкокортикоидов, и увеличение концентрации в плазме глюкозы и свободных жирных кислот, и перестройка режима кровообращения и внешнего дыхания в конечном итоге имеют одну общую цель – увеличение аэробного энергетического метаболизма, определяющего адаптивный потенциал организма как целого. Отсюда вопрос: а не является ли уровень аэробного метаболизма, доступный оценке, например, методом непрямой калориметрии, именно тем результирующим маркером стресса, на котором должно быть сосредоточено наше внимание?

Сказанное ни в коей мере не порочит актуальности дальнейшего изучения всех неоднозначно трактуемых критериев. Трудно, однако, не усмотреть здесь очевидный парадокс, отмеченный в свое время George Bernard Shaw : чем глубже мы специализируемся в деталях (в данном случае – физиологии операционного стресса), тем больше упускаем целое, тем меньшим оказывается удельный вес собственно клинических критериев и подходов. Можно сказать, что сегодняшнее научное представление об адекватности анестезии - это оценка ее соответствия скорее нашим представлениям о том, какой должна быть идеальная анестезия, нежели реальным клиническим задачам.

Ситуация побуждает взглянуть на иерархию критериев адекватности анестезии с сугубо утилитарных, клинических позиций, ставящих во главу угла практический результат лечения больного. Такой подход заставляет поставить на верхние строчки ранговой шкалы следующие три фактора:

(а) отсутствие периоперационных осложнений (безопасность больного),

(б) уровень комфорта пациента и

(в) техническое удобство работы хирурга.

На наш взгляд, выполнение именно этих требований является необходимым и достаточным условием анестезии, адекватной своим задачам.

При этом под “осложнениями” следует понимать не только очевидно- анестезиологические, но и хирургические ситуации: как известно, несостоятельность анастомоза может быть связана и с неадекватным кровезамещением, и с дефицитом белка, и с относительной артериальной гипотензией.

Без субъективной оценки больного представление о качестве анестезии также немыслимо, однако такая оценка нуждается в стандартизации . В самом деле, по визуальной аналоговой шкале один пациент оценит взятие крови из пальца в 50%, тогда как у другого катетеризация центральной вены получит оценку в 10%. Очевидно, для получения сравнимых данных необходимо соотносить субъективные оценки с некими эталонными стимулами – например, вышеперечисленными.

Что касается удобства работы хирурга, положение осложняется известным антагонизмом - вошедшим в профессиональный фольклор, но стыдливо игнорируемым в отечественной литературе. С другой стороны, подготовка сегодняшних хирургов не предусматривает освоения целого ряда классических приемов, позволяющих полноценно выполнять местную анестезию или успешно работать без миорелаксации. Тем не менее практическая важность такого «хирургического» критерия адекватности анестезии не вызывает сомнения, а технология его оценки нуждается в отработке, в том числе и научного плана.

Нельзя забывать и еще об одном важном практическом аспекте проблемы. Очевидно, что принцип минимальной инвазивности, столь успешно воплощенный в эндовидеохирургической технике, не обходит стороной и анестезию. Во всяком случае, если анестезиология не примет этот вызов, брошенный ей хирургией, наша традиционная антитеза о недалеком агрессоре-хирурге и мудром защитнике-анестезиологе будет выглядеть с годами все более лицемерно. Так, в клинике, где при большинстве абдоминальных операций методом выбора долгое время была эпидуральная блокада со свойственными ей очень редкими, но зато фатальными осложнениями, главный хирург весьма оригинально трактует понятие адекватности анестезии: обезболивание должно быть адекватно хирургическому вмешательству по уровню своей агрессивности . В подобной ситуации хирургам вполне можно адресовать перефразированные слова Ronald Reagan , сказанные им о правительстве США: «Анестезия – не решение ваших проблем; она – одна из них» .

Интересно преломление проблемы адекватности в общественном мнении специалистов. Так можно обозначить предмет исследования, для которого несколько лет назад была разработана анкета, розданная вам перед заседанием. Методом экспертных оценок мы пытались проанализировать зависимости между индивидуальными предпочтениями в выборе критериев адекватности анестезии и стажем, преимущественной сферой деятельности, занятием преподаванием и другими факторами, формирующими индивидуальность специалиста.

Для визуального анализа последующих сладов скажу, что серым цветом везде представлен рейтинг гемодинамики, красные сегменты соответствуют удельному весу критерия отсутствия периоперационных осложнений, желтые – субъективному комфорту пациента, зеленые – удобству работы хирурга, темно-синие – уровням гормонов стресса в плазме крови. Наконец, черные сегменты отражают рейтинг аэробного энергометаболизма.

Первая группа слайдов отражает так называемый мягкий рейтинг предложенных нами в анкетах параметров, когда респонденты отмечали все критерии, вообще отражающие, по их мнению, адекватность анестезии. Сразу отметим, что гемодинамические показатели безусловно лидируют во всех группах, за исключением (что отрадно отметить!) опытных анестезиологов со стажем свыше 15 лет и заведующих отделениями со стажем до 15 лет. Особенно заставляет задуматься, на наш взгляд, 100-процентное доминирование этого критерия среди респондентов-преподавателей. Популярность таких критериев, как уровни гормонов стресса, вариабельность ритма сердца, электроэнцефалографические показатели, колеблясь в пределах от 30 до 70%, обычно не демонстрируют четкой зависимости от группы респондентов. Исключение составляют анестезиологи со стажем свыше 15 лет, поставившие гормонам стресса 95-процентный рейтинг и особенно поразившие нас преподаватели, лишь 26,7% которых признают этот показатель. Аэробный метаболизм оказался наиболее популярен (85%) среди опытных анестезиологов со стажем свыше 15 лет, в то время как выделенная аналогичная группа заведующих продемонстрировала наименьший рейтинг этого критерия (29%).

Что касается отсутствия осложнений, рейтинг этого критерия колебался в пределах 50–75%, оказавшись наиболее высоким у анестезиологов со стажем до 15 лет, а наиболее низким – среди заведующих с таким же стажем. Приятно, что комфорт пациента наиболее высоко (80%) оценивают преподаватели. Удобство работы хирурга получило рекордный рейтинг в 71% у наиболее опытных анестезиологов старшей группы, а менее всего ценится в молодой группе заведующих. Интересно, что опытные анестезиологи поставили удобства для хирурга выше комфорта больного (71 и 63% соответственно).

Вопрос выбора ведущего, наиболее значимого критерия адекватности анестезии, своего рода жесткий рейтинг, демонстрирует, как и следовало ожидать, более поляризованное распределение во всех группах. Гемодинамические показатели доминируют во всех группах, причем имеется четкая тенденция роста их популярности с увеличением стажа респондентов. Только в кумулятивной группе специалистов со стажем до 5 лет и у молодых заведующих отсутствие периоперационных осложнений вышло на первое место. Интересное, очень четкое и тревожное распределение демонстрирует группа преподавателей: на первом месте – гемодинамика, на втором – уровни гормонов стресса, в безопасность больного уравнялась по рейтингу с ЭЭГ. К сожалению, комфорт больного и удобство работы хирурга в той группе вообще не номинировались. Авторы вполне сознают, что обсудили лишь возможные подходы к решению вопроса оптимального выбора критериев адекватности анестезии – притом подходы далеко не бесспорные. Однако если высказанные сегодня идеи могут стать основой дискуссии по этой очень важной проблеме, мы будем считать свою задачу выполненной.

 

© К.М. Лебединский и соавт., 2004

 

Комментарии на злобу дня
Page with essential information in English
Свежие и обновленные материалы сайта