HomePage
Карта сайта
Как со мной связаться?
Отправить мне E-mail
Анкетные данные автора
Кафедра анестезиологии и реаниматологии СПб МАПО
Специализация автора
Профессиональное увлечение автора
Научные публикации автора
Личный политический опыт автора
Культура, язык, история СССР
Технические идеи, до окторых пока не дошли руки
Кое-что о Лебединских...

О СТАНДАРТЕ ПРОВЕДЕНИЯ АНЕСТЕЗИЙ ВЫСОКОГО РИСКА

К.М. Лебединский, Д.А. Захаров, М.Г. Кузупеев, А.А. Белов

Центральная медсанчасть № 122 Минздрава РФ, Государственная педиатрическая медицинская академия, Санкт-Петербург

Прогрессирующее старение населения и увеличение продолжительности активной жизни ставят задачу выработки стандарта, обеспечивающего безопасное выполнение анестезии у больных преклонного возраста и/или со значительным соматическим отягощением. В 1997 -99 гг. нами отработан и используется на базе отделения анестезиологии и реанимации ЦМСЧ № 122 протокол проведения плановых анестезий высокого риска, отдельные элементы которого могут представлять не только локальный интерес.

В дооперационном периоде (обычно не позднее чем за 2-3 дня до операции) пациент осматривается совместно с заведующим отделением и представителем кафедры; подробная запись совместного осмотра характеризует степень риска (ASA-IV или иную мотивировку возможных осложнений) и содержит основные позиции плана предоперационной подготовки и анестезии. Об уровне риска информируется хирург и, по возможности, родственники больного. Дата операции назначается с учетом сроков предоперационной подготовки, возможностей анестезиологической и операционной служб (часто необходима свободная операционная, т. е. отсутствие очередных операций вслед за данной). О дате операции информируются другие заинтересованные службы (реанимация, кардиология, трансфузиология, лаборатория и др.). Накануне операции распечатывается подробный алгоритм (мнемоническая схема) необходимых мероприятий, в котором затем делаются отметки о последовательном выполнении каждого из них.

Анестезию высокого риска обычно проводит бригада из трех врачей со следующим разделением функций: 1). ведение собственно анестезии (“анестезиолог”), 2). интраоперационная интенсивная терапия (“интенсивист”) и 3) управление мониторами и интерпретация их данных (“клинический физиолог”). В некоторых случаях целесообразно предусмотреть включение в бригаду трансфузиолога из числа врачей–анестезиологов. В состав бригады обязательно входят заведующий отделением и кафедральный куратор базы; обычно присутствуют также учащиеся - интерны и клинические ординаторы.

Предусматривается расширенный мониторинг, обязательно включающий реографический компьютерный монитор, а в ряде случаев и катетеризацию легочной артерии (информированное согласие пациента на последнюю процедуру непременно фиксируется в истории болезни). Выполняется катетеризация центральной вены, обычно - верхней полой из подключичного доступа. Последняя процедура чаще проводится по описанной нами ранее (1998) технике, исключающей развитие пневмоторакса и предусматривающей формирование длинного подкожного тоннеля, снижающего риск ангиосептических осложнений. Исключаются технологии, находящиеся в стадии отработки, а также любые редко используемые методики. Для сглаживания фармакокинетического профиля препаратов используются дозаторы (инфузии анальгетика, гипнотика, вазоактивного средства и/или инотропа). Обычно применяется селективное управление компонентами анестезии (“чистые” гипнотики, “чистые” анальгетики, миорелаксанты без выраженных вегетативных эффектов и т.д.) препаратами короткого действия. Если возникает необходимость, из ингаляционных анестетиков используется изофлуран (концентрация паров не выше 1%). Обращается внимание на выдерживание интервала между индукцией анестезии и началом операции, в течение которого должна завершиться перестройка гемодинамики в устойчивый режим этапа поддержания анестезии.

В целом у пациентов высокого риска мы в последнее время предпочитаем анестезию, основанную на сочетании бензодиазепинов и опиоидов, соотношение компонентов которой в зависимости от длительности операции и состояния пациента варьирует от атаралгезии до центральной аналгезии. Такая комбинация препаратов характеризуется наименее выраженным влиянием на гемодинамику, что отражает стабильность показателей производительности сердца и системного сосудистого тонуса. Безопасность пациента при этом гарантируется не индивидуализацией схемы анестезии, а высоким уровнем мониторинга и вытекающей из него целенаправленной вегетативной коррекцией. По завершении операции к истории болезни приобщается детальный печатный протокол - отчет о технике и течении анестезии, подписанный всеми работавшими анестезиологами. Копия протокола остается в компьютерном архиве кафедры.

Изложенный стандарт, использованый у нескольких десятков больных, в двух случаях позволил, по нашему мнению, обеспечить выживание пациентов в крайне тяжелых ситуациях. В одном наблюдении речь шла о массивной кровопотере во время удаления феохромоцитомы на фоне клофелин-фентаниловой аналгезии, в другом - о пациентке со сложным нарушением ритма сердца на фоне комбинированного митрального порока, у которой в ответ на введение стандартной дозы лидокаина развились судороги с последующей остановкой кровообращения.

 

© К.М. Лебединский и соавт., 2003

 

Комментарии на злобу дня
Page with essential information in English
Свежие и обновленные материалы сайта