HomePage
Карта сайта
Как со мной связаться?
Отправить мне E-mail
Анкетные данные автора
Кафедра анестезиологии и реаниматологии СПб МАПО
Специализация автора
Профессиональное увлечение автора
Научные публикации автора
Личный политический опыт автора
Культура, язык, история СССР
Технические идеи, до окторых пока не дошли руки
Кое-что о Лебединских...

РЕОГРАФИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ КРОВООБРАЩЕНИЯ

ПРИ ЦЕНТРАЛЬНЫХ НЕЙРОАКСИАЛЬНЫХ БЛОКАХ

К.М. Лебединский, Д.А. Захаров, Д.А. Шевкуленко

Центральная медсанчасть № 122, государственная педиатрическая медицинская академия, Санкт-Петербург, Городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова, Самара

Несмотря на большую популярность регионарных методик анестезии, объективная оценка, прогнозирование и коррекция реакций кровообращения на сопряженную с ними симпатическую блокаду остается важной проблемой клинической анестезиологии.

Целью настоящей работы было повышение эффективности и безопасности центральных нейроаксиальных блоков путем использования расширенного неинвазивного гемодинамического мониторинга.

Материал составили 126 взрослых пациентов различного возраста (средний 53,1 ± 8,9 лет, ASA I - III) и пола (66 мужчин, 60 женщин), которым по поводу различных оперативных вмешательств выполнялись спинальный (СА, 89) или эпидуральный (ЭА, 37) блоки на фоне сохраненного сознания.

Методы исследования включали (1) стандартную технику СА и ЭА лидокаином или маркаином после инфузии 7–9 мл/кг кристаллоидов из пункции на уровне L3–L4, (2) интегральную реографию по М.И. Тищенко (ИРГТ) с обработкой в реальном времени (монитор «Диамант М», СПб), а у 66 пациентов, кроме того, (3) пробу с системной вазодилатацией (0,5 мг нитроглицерина сублингвально). Помимо СИ и ОПСС, рассчитывали индекс мощности левого желудочка (ИМЛЖ, Вт/кв. м = 0,0022*СрАД*СИ). Показатели фиксировали в исходном состоянии, на пике реакции сердечного выброса на пробу и по этапам реакции на блок. Артериальную гипотензию корригировали ускорением инфузии и – при неэффективности – фракционным внутривенным введением эфедрина.

Результаты. Реакция гемодинамики на блок отличалась этапностью: через 2–3 мин после выполнения СА и 4–8 мин после ЭА наблюдалось сочетание вазодилатации с подъемом СИ. Этот феномен оказался настолько характерным, что при выборе порогового значения - 20% исходной величины достоверность динамики ОПСС на фоне блока характеризовалась p<0,01. В двух случаях, когда пункция сопровождалась техническими трудностями, достоверного падения ОПСС не наблюдалось. В одном из этих наблюдений ЭА носила мозаичный характер, в другом ее эффект полностью отсутствовал. На втором этапе (5–8 мин после выполнения СА и 11–18 мин после ЭА) отмечалось снижение СИ и ИМЛЖ., что в 15 наблюдениях проявилось гипотензией, требовавшей симпатомиметической поддержки. В дальнейшем продолжение мониторинга ИРГТ обеспечивало целенаправленное управление гемодинамикой, в частности, при неоптимальной реакции кровообращения на блок.

Проба всегда сопровождалась выраженным снижением ОПСС (в среднем на 36,5%) с компенсаторным ростом СИ (соответственно на 33,8%); ИМЛЖ в среднем вырос на 14,1% (все р<0,01). Анализ показал, что наиболее значимым различием между группами с оптимальной (А) и гипотензивной (Б) реакцией на блок является динамика при пробе ИМЛЖ: в группе А показатель рос в среднем на (22,61 ± 16,1)%, а в группе Б, напротив, снижался на (9,43 ± 9,7)% (точка разделения между группами с достоверностью р<0,01 – сдвиг ИМЛЖ при пробе, равный +0,95% исходной величины).

Таким образом, биоимпедансный мониторинг гемодинамики во время центрального нейроаксиального блока не только повышает безопасность пациента, но может использоваться для прогнозирования реакции кровообращения на блок и объективизировать оценку развития его эффекта, особенно затрудненную в педиатрической практике, а также у неконтактных больных. В последнем случае критерием эффекта блока служит снижение величины ОПСС не менее чем на 20% от исходного уровня, тогда как прогностическим критерием оптимальной реакции системы кровообращения на центральный регионарный блок может служить увеличение мощности левого желудочка при пробе с системной вазодилатацией.

 

© К.М. Лебединский и соавт., 2003

 

Комментарии на злобу дня
Page with essential information in English
Свежие и обновленные материалы сайта