HomePage
Карта сайта
Как со мной связаться?
Отправить мне E-mail
Анкетные данные автора
Кафедра анестезиологии и реаниматологии СПб МАПО
Специализация автора
Профессиональное увлечение автора
Научные публикации автора
Личный политический опыт автора
Культура, язык, история СССР
Технические идеи, до окторых пока не дошли руки
Кое-что о Лебединских...

ОПЫТ ПРОВЕДЕНИЯ БЫСТРОЙ ОПИОИДНОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ

ПОД ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИЕЙ ПО ОРИГИНАЛЬНОЙ МЕТОДИКЕ

К.М. Лебединский, Д.А. Захаров, А.Е Карелов, М.Г. Кузупеев, О.В. Сероштанова

Центральная медсанчасть №122 Минздрава РФ, Государственная педиатрическая медицинская академия, Санкт-Петербург

Так называемая «быстрая опиоидная детоксикация (БОД) под общей анестезией» с использованием высоких доз полных антагонистов (налоксон или налтрексон), по-видимому, является наиболее комфортным способом избавления от опиоидной физической зависимости. В то же время резкая прессорная реакция большого круга кровообращения, обусловленная как прямым эффектом налоксона, так и выраженным симпато-адреналовым ответом, приводит к быстрому и значительному росту постнагрузки левого желудочка, вызывая в целом ряде случаев жизнеугрожающие осложнения в виде артериальной гипертензии (G.Y. Tanaka, 1974), аритмий (I. Azar et al., 1979; L.L. Michaelis et al., 1974), отека легких (J. Brimacombe et al., 1991; B.L. Partridge et al., 1986), острой почечной недостаточности (R. Pfab et al., 1999) и даже внезапной остановки кровообращения (R.A. Andree, 1980). Как ноцицептивный стимул БОД отличается большой мощностью, уникальным «генерализованным» характером и невозможностью применения двух наиболее традиционных мер антиноцицептивной защиты – системной опиоидной и регионарной анестезии. В целом методика оценивается пока как недостаточно изученная, в том числе с точки зрения ее результатов и безопасности (P.G. O'Connor, T.R. Costen, 1998). Согласно введенным в действие с 1 мая 1998 г. Приказом Минздрава РФ №140 «Стандартам (моделям протоколов) диагностики и лечения наркологических больных», использование налоксона в России ограничено лишь случаями тяжелой острой опиоидной интоксикации. Поскольку такие больные составляют значительную долю лиц, госпитализируемых «скорой помощью», технология БОД вполне применима в медицинских учреждениях ненаркологического профиля.

Целью работы была оценка эффективности и безопасности разработанного авторами способа БОД, отличающегося тем, что в качестве аналгетика и вегетокорректора используется один из препаратов аденозина – аденозинтрифосфат натрия (Na–АТФ).

Материал составили 45 пациентов (8 женщин, 37 мужчин в возрасте от 16 до 43 лет) с диагнозом острой опиоидной интоксикации, сопровождавшейся центральной депрессией дыхания (PETCO2 67±5 мм рт.ст. ), которым в 1999–2001 гг. в ЦМСЧ № 122 была выполнена процедура БОД под общей анестезией. У 4 пациентов процедура выполнялась повторно и, таким образом, в целом наш архив составил 49 наблюдений БОД.

Методы исследования включали стандартизированную методику БОД с расширенным физиологическим мониторингом. На подготовительном этапе начинали ИВЛ, катетеризировали центральную вену и вводили ингибиторы гуморальных медиаторов стресса ( e -АКК, апротинин, кеторолак, метилпреднизолон и пирензепин). Всем больным проводили реографический мониторинг гемодинамики (СИ, ОПСС) и мониторинг аэробного метаболизма (непрямая калориметрия), а у первых 10 пациентов катетеризировали легочную артерию. Собственно детоксикация включала в/в введение налоксона (1,4 ± 0,8 мкг/кг·мин) до суммарной дозы около 250 мкг/кг на фоне ингаляции смеси кислорода с 60% закиси азота и введения Na–АТФ (25,3±4,7 мкг/кг·мин; начальная скорость 17 мкг/кг·мин, далее темпом введения управляли «по потребности» с ориентацией прежде всего на ОПСС). У 13 больных дополнительно использовали изофлуран (до 1 об.%), у 6 – инфузию нитроглицерина (0,45±0,17 мкг/кг·мин). Необходимость введения других препаратов прямой гемодинамической коррекции (клофелин, верапамил, пропранолол) возникала редко. По введении расчетной дозы налоксона выжидали около 2 ч, удостоверяли эффект БОД исследованием мочи на присутствие опиоидов (тест у всех больных был отрицательным), после чего анестезию прекращали. После восстановления сознания, адекватного самостоятельного дыхания и экстубации прекращали введение Na–АТФ. На этапе перехода к амбулаторному лечению (2–3 суток) опиатные рецепторы блокировали налтрексоном (50 мг/сут per os), для седации и вегетокоррекции применяли бензодиазепины, дроперидол или клофелин, опиоидный колит купировали лоперамидом (4 мг 2–3 раза в сутки).

Главным результатом мы считаем отсутствие осложнений, специфичных для высоких доз налоксона. В течение процедуры ДЗЛА ни у одного больного не поднималось выше 12 мм рт. ст., эпизодов малого выброса (СИ <2,5 л/кв. м·мин) или нестабильности АД также не отмечалось. Неспецифические осложнения были представлены бронхоспазмом, купированным отменой Na–АТФ, длительной криптогенной лихорадкой, пневмотораксом при пункции подключичной вены и рекураризацией, потребовавшей реинтубации пациента. Все осложнения не имели последствий. Необходимо подчеркнуть, что отдаленные исходы в решающей степени определялись не дозой и стажем, а уровнем мотивации пациентов и возможностями их психологической компенсации.

Таким образом, разработанная авторами методика БОД продемонстрировала высокую эффективность и безопасность: использование аденозина в качестве аналгетика и вегетокорректора позволило применить сравнительно высокие дозы налоксона, добившись во всех случаях полного выведения опиоидов и не получив специфических осложнений.

 

© К.М. Лебединский и соавт., 2003

 

Комментарии на злобу дня
Page with essential information in English
Свежие и обновленные материалы сайта