HomePage
Карта сайта
Как со мной связаться?
Отправить мне E-mail
Анкетные данные автора
Кафедра анестезиологии и реаниматологии СПб МАПО
Специализация автора
Профессиональное увлечение автора
Научные публикации автора
Личный политический опыт автора
Культура, язык, история СССР
Технические идеи, до окторых пока не дошли руки
Кое-что о Лебединских...

О ДИНАМИКЕ ПОДХОДОВ К МОНИТОРИНГУ СЕРДЕЧНОГО

ВЫБРОСА В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

Лебединский К.М., Захаров Д.А., Волков Н.Ю., Шевкуленко Д.А., Ульрих Г.Э.

Центральная медсанчасть № 122 Минздрава РФ, Государственная педиатрическая медицинская академия, ЗАО «ДИАМАНТ», Санкт-Петербург, Городская больница №1 им. Н.И. Пирогова, Самара

Первый клинически применимый метод измерения минутного объема кровообращения (МОК) был предложен Adolf Fick (1829–1901) более 130 лет назад. Однако необходимость получения проб смешанной венозной крови из легочной артерии (ЛА), что стало доступно в клинике лишь к началу 1970-х гг., на долгое время сделала использование принципа Фика прерогативой физиологов. Принцип разведения индикатора G . N . Stewart (1897) и W . F . Hamilton (1928) ненамного изменил ситуацию, пополнив очередной трудоемкой технологией лишь арсенал экспериментатора. В первой половине ХХ века, однако, фундаментальные исследования W.B. Cannon , C.J. Wiggers , A.F. Cournand и др. убедительно продемонстрировали центральную роль малого выброса в патогенезе всех видов шока, сделав МОК желанным, но по-прежнему труднодоступным объектом исследования.

Кардинальный прорыв произошел в 1970–72 гг., когда H.J. Swan , W. Ganz , J.S. Forrester и соавт. снабдили изобретенный ими баллоный катетер для ЛА термистором, применив в клинике термодилюцию, испытанную ранее в опыте W. Lochner (1952) и G. Fegler (1953). На протяжении последующей четверти века термодилюционное измерение МОК, в т.ч. в реальном времени (мониторинг), стало «золотым стандартом» анестезиологии и интенсивной терапии Запада. Впрочем, инвазивность процедуры, с одной стороны, ограничивала сферу ее применения лишь большой хирургией и крайне тяжелыми ситуациями, с другой – поддерживала в печати постоянный поток сомнений и нареканий. Кульминацией стало исследование A. Connors и соавт. (1996), показавших на материале из 5700 пациентов пяти клиник США негативное влияние катетеризации ЛА не только на продолжительность и стоимость лечения, но и на его исходы. В итоге даже такие энтузиасты метода, как W.С. Shoemaker (1997), стали склоняться к неинвазивным альтернативам.

Ведущее место среди них сегодня по праву принадлежит импедансным методам, разработка которых связана с именами H. Cremer (1907), D. Rapaport и D. Ray (1927), E. Atzler и G. Lehmann (1932), H. Holtzer , K. Polzer и A. Mario (1946), W. Kubicek (1966), М.И. Тищенко (1972) и мн.др. Значительный вклад в развитие этого направления внес недавно отметивший свое девяностопятилетие Алексей Алексеевич Кедров, впервые показав, что колебания кровенаполнения приводят к изменениям преимущественно омического сопротивления, а не емкости тканей (1941, 1948 и др.). Эхолокация сердца оказалась ценной не столько в измерении объемов и потоков, сколько в оценке локальной кинетики миокарда, опыт использования методов возвратного дыхания СО2 и анализа формы пульсовой волны пока невелик, тогда как компьютерные комплексы для импедансографического мониторинга сердечного выброса и производных величин («Диамант» и «Медасс» – Россия, CDIC – США и др.) все прочнее завоевывают позиции в операционных и палатах интенсивной терапии.

Высокие точность и воспроизводимость результатов, простота использования, низкая стоимость и – главное! – возможность сколь угодно длительного неинвазивного мониторинга центральной гемодинамики делают их оптимальными рутинными мониторами МОК. Показанием же к применению катетера Swan – Ganz , вероятно, в перспективе останется лишь необходимость селективной оценки преднагрузки левого желудочка по давлению заклинивания ЛА в тех (впрочем, нередких!) случаях, когда есть основания предполагать функциональную асимметрию желудочков сердца или условий их функционирования.

 

© К.М. Лебединский и соавт., 2003

 

Комментарии на злобу дня
Page with essential information in English
Свежие и обновленные материалы сайта