HomePage
Карта сайта
Как со мной связаться?
Отправить мне E-mail
Анкетные данные автора
Кафедра анестезиологии и реаниматологии СПб МАПО
Специализация автора
Профессиональное увлечение автора
Научные публикации автора
Личный политический опыт автора
Культура, язык, история СССР
Технические идеи, до окторых пока не дошли руки
Кое-что о Лебединских...

ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ АДЕНОЗИНОВОЙ АНАЛГЕЗИИ

ПРИ УДАЛЕНИИ ФЕОХРОМОЦИТОМЫ

К.М. Лебединский, А.Ф. Романчишен, Л.М. Краснов, Д.А. Захаров, А.Е. Карелов

Центральная медсанчасть № 122 Минздрава РФ, Государственная педиатрическая медицинская академия, Медицинская академия последипломного образования, Санкт-Петербург

Хирургическое лечение феохромоцитомы традиционно считается одним из наиболее трудных разделов эндокринной хирургии, предъявляющим особые требования к качеству анестезии.

В последние годы, в основном благодаря работам шведских авторов A. Sollevi, M. Segerdahl, A. Ekblom и др. (1994–1999), получила развитие так называемая аденозиновая аналгезия – технология антиноцицептивной защиты, основанная на стимуляции пуриновых рецепторов производными аденозина: АТФ, АДФ и АМФ. Аденозин и его производные, будучи медиаторами метасимпатической нервной системы, обладают также собственной вегетативной активностью, в частности, вазодилататорным и антиаритмическим эффектами. Благодаря быстрой элиминации и хорошей управляемости эффектов препараты приобрели репутацию достаточно удобных аналгетиков, в особенности в тех ситуациях, когда потребность в вегетокорригирующем эффекте превалирует над потребностью в собственно аналгезии из-за невысокой травматичности операции. Эти соображения побудили нас испытать аденозиновую методику аналгезии при удалении феохромоцитомы.

Больная К., 65 лет, поступила в клинику с диагнозом феохромоцитомы левого надпочечника. Опухоль проявляла себя пароксизмальной формой артериальной гипертензии с рабочим АД 150/100 мм рт. ст. и подъемами до 210/120 мм рт. ст. Имелась сопутствующая ИБС в виде стенокардии II функционального класса.

Операция выполнена 30 сентября 1999 года из люмботомического доступа открытым способом без технических особенностей.

Анестезия проведена под мониторным контролем АД (неинвазивно), ЭКГ, пульсоксиметрии (Cardiocap, Ohmeda–Datex, Финляндия–США), интегральной реографии тела (реомонитор «Диамант», Россия), газового состава вдыхаемой и выдыхаемой смеси (CapnoMAC–Ultima, Ohmeda–Datex, Финляндия–США), давления заклинивания легочной артерии (катетер Swan–Ganz Corodyn TD–I, B. Braun, Германия, монитор Sirecust–1260, Siemens, Германия). Премедикация включала 2 мг феназепама per os накануне вечером и в/м введение 0,13 мг·кг –1 диазепама и 0,03 мг/кг тавегила утром в день операции. После катетеризации легочной артерии выполнена индукция внутривенным введением 0,26 мг·кг –1 диазепама; на фоне действия 4 мг павулона интубирована трахея. ИВЛ проводилась аппаратом Servoventilator–900E (Siemens, Германия) в режиме умеренной гипервентиляции (E T CO 2 32–35 мм рт. ст. ) смесью закиси азота с кислородом в соотношении 2:1. Аналгезия осуществлялась инфузией аденозинтрифосфата натрия (АТФ) в темпе 2,1–5,2 мг/кг·ч. При этом во время удаления опухоли проводилась инфузия нитроглицерина в темпе до 1 мкг/кг·мин. Необходимо, однако, отметить, что введение дополнительного вазодилататора было начато при неисчерпанном ресурсе управления ОПСС с помощью АТФ: имевшиеся в нашем распоряжении дозирующие устройства не позволяли вводить аденозинтрифосфат с бoльшей скоростью, чем 5,2 мг/кг·ч, в то время как брадикардии, обычно лимитирующей скорость введения, мы не наблюдали. После удаления опухоли начата инфузия дофамина (5–6 мкг/кг·мин), которую удалось прекратить уже к моменту окончания анестезиии.

Показатели гемодинамики во время операции удавалось удерживать на уровне стресс-нормы. Так, пиковое значение АД при мобилизации опухоли составляло 190/110 (исходное 150/90) мм рт. ст. , сердечный индекс не превышал 3,7 л/кв.м·мин (исходный 2,2), а величина расхода мощности левого желудочка на 1 л потребленного тканями кислорода, характеризующая энергетическую оправданность режима кровообращения, поднималась лишь до 545,5 Дж/л (фон – 440,9 Дж/л). После удаления опухоли минимальная величина АД составила 105/60 мм рт. ст., сердечный индекс при этом составил 2,92 л/кв.м·мин. В целом гемодинамический и метаболический профиль анестезии не отличался от стандартных методик, но восстановление сознания и самостоятельного оказалось, как это характерно для аденозиновой аналгезии, более быстрым.

Уровень субъективного комфорта пациентки в первые сутки после операции оказался вполне удовлетворительным (оценка боли по визуальной аналоговой шкале на уровне 10…15%); обезболивание проводилось фракционным введением промедола. На вторые сутки больная переведена в обычную палату. Послеоперационный период протекал гладко, выписка последовала на восьмые сутки в удовлетворительном состоянии.

Таким образом, первый в мировой практике случай удаления феохромоцитомы с использованием аденозиновой аналгезии продемонстрировал возможность не только обеспечить адекватное обезболивание, но и отчасти корригировать вегетативные реакции, вызванные основным заболеванием. С момента описанного наблюдения авторами по данной методике проведено еще пять аналогичных операций.

 

© К.М. Лебединский и соавт., 2003

 

Комментарии на злобу дня
Page with essential information in English
Свежие и обновленные материалы сайта