HomePage
Карта сайта
Как со мной связаться?
Отправить мне E-mail
Анкетные данные автора
Кафедра анестезиологии и реаниматологии СПб МАПО
Специализация автора
Профессиональное увлечение автора
Научные публикации автора
Личный политический опыт автора
Культура, язык, история СССР
Технические идеи, до окторых пока не дошли руки
Кое-что о Лебединских...

ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ЭФФЕКТИВНОСТЬ

ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ РАКЕ ПИЩЕВОДА,

И ПУТИ ИХ РЕАЛИЗАЦИИ

Б.И. Мирошников, К.М. Лебединский, А.Н. Аксенов, А.В. Проценко

Доклад на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии пищевода», СПб, 24.10.2002 г.

Сопредседатели - профессора М.И. Давыдов и П.Н. Зубарев

 

Глубокоуважаемые Михаил Иванович и Петр Николаевич, глубокоуважаемые коллеги!

Высокая непосредственная летальность, сопровождавшая хирургию пищевода на протяжении практически всей ее истории, привела к безусловному доминированию «технической» стороны выполнения операции среди всех проблем, волновавших хирургов. Судьба же больного в отдаленные сроки многие годы рассматривалась как своего рода «лотерея», подчинявшаяся лишь статистическим закономерностям – и то, снова заметим, лишь при условии хорошей техники оперирования.

В последние годы, однако, ситуация заметно изменилась. Многие технические проблемы исполнения и обеспечения операций оказались в значительной степени разрешенными, непосредственная послеоперационная летальность в ведущих клиниках снизилась до 2–4%. В этих новых условиях очевидным приоритетом в совершенствовании методов лечения рака пищевода становится улучшение отдаленных результатов.

Не вдаваясь сегодня в вопросы химио- и лучевой терапии, мы хотели бы обсудить те резервы улучшения результатов, которые могут вытекать из пересмотра некоторых традиционных положений стратегии и тактики хирургического лечения. На наш взгляд, речь здесь может идти о четырех главных факторах, управление которыми могло бы в определенной мере способствовать улучшению онкологической выживаемости оперированных больных?

Прежде всего, следует сказать об ОБЪЕМЕ ПРОИЗВОДИМОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА.

Мы разделяем ту точку зрения, согласно которой стандартом хирургического вмешательства при раке должна быть резекция пищевода на уровне купола плевральной полости, непременно дополненная расширенной двухзональной лимфодиссекцией. При этом внутригрудная лимфодиссекция должна носить тотальный характер, включая в себя иссечение клетчатки заднего средостения диафрагмы до верхней апертуры грудной клетки, в том числе верхнего, среднего и нижнего параэзофагеальных, паратрахеальных и трахеобронхиальных коллекторов с обеих сторон.

Что же касается внутрибрюшной лимфодиссекции, то объем ее выполнения является весьма дискутабельным. Мы являемся сторонниками удаления правых и левых паракардиальных лимфатических узлов, верхних перигастральных, а также узлов, расположенных по ходу левой желудочной, общей печеночной, селезеночной артерий, вокруг чревного ствола и частично ретропанкреатических.

Такой объем вмешательства продиктован высокой частотой метастатического поражения данных групп лимфатических узлов, превышающей 70-процентный уровень. Кроме того, следует иметь в виду, что направленность распространения раковых клеток в каждом случае трудно предугадать: по-видимому, каждая опухоль имеет свою программу развития. Именно поэтому двухзональную лимфодиссекцию мы рассматриваем как стандарт хирургического вмешательства во всех без исключения случаях.

В отношении же трехзональной лимфодиссекции мы пока склонны занимать сдержанную позицию. В определенной мере с такой тактикой можно согласиться, когда речь идет о вмешательстве на верхней трети грудного отдела пищевода при классе опухоли Т1–Т2 N 0. Во всех остальных случаях целесообразность такого подхода вызывает большие сомнения или, во всяком случае, требует доказательного подтверждения.

Вторая группа факторов, влияющих на отдаленные результаты операций, связана, на наш взгляд, с МЕТОДИКОЙ ФОРМИРОВАНИЯ ЖЕЛУДОЧНОГО ТРАНСПЛАНТАТА ДЛЯ ЭЗОФАГОПЛАСТИКИ.

Ранее этой стороне дела не придавалось должного значения, поскольку основными критериями выбора методики выступали длина трансплантата и надежность его кровоснабжения. В настоящее время назрела необходимость добавить к перечисленным критериям еще один – онкологическую обоснованность.

С этих позиций ззофагопластика целым желудком, как нам представляется, не может рассматриваться в качестве оптимального варианта, поскольку при этом высок риск оставления метастазов по малой кривизне в зоне кардиального отдела и левой желудочной артерии. Кроме того, ограниченная длина трансплантата не позволяет свободно манипулировать выбором уровня резекции пищевода, что может также негативно сказываться на радикализме вмешательства. Полная скелетизация малой кривизны желудка (слайд …) в определенной степени решает эти задачи, но наносит значительный ущерб кровоснабжению органа.

Так или иначе, наибольшее распространение сегодня получили методики, предполагающие резекцию малой кривизны желудка (слайд …). Среди их многочисленных вариантов наибольшего внимания заслуживает способ Hiroshi – Akiyama (слайд …), предусматривающий удаление основных лимфатических коллекторов малой кривизны желудка. Привлекает внимание и методика формирования трансплантата по Matsubara (слайд …). В этом варианте онкологический радикализм сочетается с достаточной длиной трансплантата. Весьма интересной, на наш взгляд, является методика, предложенная Schilling (слайд …). Она предусматривает формирование трансплантата из кардиального отдела желудка с удалением паракардиального лимфатического аппарата.

Глубокоуважаемый профессор Александр Федорович Черноусов (слайд …) отдает предпочтение формированию трансплантата в виде узкой трубки из большой кривизны желудка.

Какой же вариант предпочесть, чтобы исключить оставление метастатически пораженных лимфатических узлов, минимизировать объем резекции желудка и достичь искомой длины трансплантата, сохранив при этом на должном уровне его кровоснабжение?

Мы подошли к решению поставленных задач со следующих позиций.

Проблему кровоснабжения желудочного трансплантата нам удалось решить, установив факт наличия внутриорганной сосудистой магистрали между тремя основными коллекторами: a . gastroepiploica dextra a . gastrica sin . и a . gastroepiploicae sin . через систему сосудов первой и второй ветвей нисходящего отдела левой желудочной артерии (слайд …). При этом ветвь А1 через свои ветви А1а и А1б является анастомозирующим стволом между системами а. gastrica sin . и a . gastroepiploicae sin . , а А2 – между a . gastrica sin . и a . gastroepiploica dextra . Конечным звеном этой магистрали является проксимальная ветвь a . gastroepiploica sin . с ее двумя концевыми веточками. Описанная сосудистая магистраль является устойчивой по отношению к анатомическим вариациям ветвления сосудов желудка и при этом представлена сосудами наибольшего диаметра, что позволяет достаточно надежно судить о ее гемодинамическом приоритете. Как убеждает наш опыт, сохранение данной сосудистой магистрали действительно гарантирует надежное кровоснабжение трансплантата.

Онкологические принципы в определенной степени удается соблюсти путем резекции кардиального отдела желудка и части малого сальника (слайд …). В этом случае удаляются наиболее часто подвергающиеся метастатическому поражению лимфатические коллекторы.

Таким образом, удаление кардиального отдела желудка в обозначенных пределах с сохранением А1 и А1а наносит минимальный ущерб анатомической целостности желудка и позволяет формировать трансплантат достаточной длины (слайд …).

Третий важный момент – ОПТИМИЗАЦИЯ С ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ПОЗИЦИЙ ВЫБОРА ОПЕРАТИВНОГО ДОСТУПА.

Прежде всего, следует констатировать, что левосторонний торакальный доступ в различных модификациях полностью утратил свою актуальность при раке грудного отдела пищевода. Он крайне неудобен как в техническом отношении, так и для достижения радикализма вмешательства.

Целесообразность выполнения операции из шейно-абдоминального (трансхиатального) доступа с онкологических позиций вызывает острую полемику.

В свое время привлекательным казался оригинальный правосторонний торакоабдоминальный доступ, предложенный Nakajama (1954). Однако широкого клинического распространения он не получил. Применив такой доступ у трех больных, мы имели возможность убедиться в его крайней травматичности и отсутствии обещанного простора действий, что дало основание полностью отказаться от него.

Мы пользовались самыми различными доступами для мобилизации пищевода. Критически оценивая каждый из них, мы пришли к заключению, что наиболее онкологически обоснованным и наиболее безопасным является выполнение операции из двух раздельных доступов – верхней срединной лапаротомии и правосторонней торакотомии. Только такой подход позволяет в полной мере реализовывать на практике основные онкологические принципы хирургического вмешательства и в значительной степени расширить пределы его возможностей.

Наконец, четвертым важнейшим фактором, определяющим судьбу оперированных больных, является степень АБЛАСТИЧНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА.

Достаточно сложными проблемами остаются практическое воплощение моноблочного принципа удаления зоны поражения и соблюдение такой последовательности ее мобилизации, при которой бы максимально профилактировалась интраоперационная диссеминация опухоли. Положение усугубляется тем, что операция включает в себя вмешательство как минимум в двух различных анатомических полостях – грудной и брюшной. Возникает закономерный вопрос – с какого этапа следует начинать операцию и в какой последовательности далее ее выполнять?

Подробно об этом будет сказано в нашем следующем докладе. Здесь нам хотелось бы лишь остановиться на терминах, ясное и единообразное понимание которых чрезвычайно важно для всего анализа онкологических аспектов хирургии рака пищевода.

Операбельность больных раком пищевода рассматривается нами как дооперационная (т.е. априорная) оценка возможности выполнения радикального вмешательства. Она определяется клиническими данными и результатами специальных методов исследования. При отсутствии (а) бронхиального свища, (б) поражения возвратных нервов, (в) отдаленных метастазов опухоли, а также (г) крайней степени раковой интоксикации больные могут быть подвергнуты оперативному лечению.

Резектабельность процесса представляет собой интраоперационную, опытную, апостериорную оценку возможности удаления основного очага поражения. Резектабельность опухоли пищевода устанавливается по данным лапаротомии. Как показывает наш опыт, при отсутствии метастазов за пределами зоны чревного ствола основной опухолевый очаг удалим. Торакотомия в диагностическом плане лишь уточняет степень радикализма хирургического вмешательства.

На основании изложенного мы пришли к заключению, что с методологических и онкологических позиций более рациональным представляется начало операции с лапаротомии. Если процесс оказывается генерализованным, вмешательство на этом этапе и заканчивается. При отсутствии же в брюшной полости отдаленных метастазов хирургические манипуляции здесь следует сразу выполнять в полном объеме, включая мобилизацию желудка, формирование из него трансплантата и внутрибрюшную лимфодиссекцию, не прибегая при этом к какой-либо предварительной пальпаторной ревизии зоны основного очага поражения. Торакотомию и медиастинотомию следует рассматривать в качестве второго, завершающего этапа.

Соблюдение методологических деталей и использование рациональных приемов мобилизации раковой опухоли (оперирование преимущественно острым путем, мобилизация массива удаляемых тканей в направлении от периферии к опухоли, максимальное механическое щажение опухоли до ее полной сосудистой и лимфатической изоляции) позволяют в наибольшей мере реализовать принципы абластики и радикализма. Кроме того, однонаправленные действия хирурга (живот – средостение – купол плевральной полости, а не многократное чередование между собой абдоминального и торакального этапов) и стройная схема последовательности выполнения обширного двухполостного вмешательства снижают его травматичность, способствуют соблюдению асептики, делают процесс операции более логичным и приемлемым в организационно-тактическом отношении и, наконец, просто более эстетичным.

Придерживаясь изложенной хирургической тактики лечения рака грудного отдела рака пищевода, мы получили за 17 лет следующие результаты (слайд).

Радикально оперировано 420 человек.

Показатель операбельности больных (по отношению к числу всех лиц, направленных в клинику) доведен до 82–85%.

Резектабельность ракового процесса в последние годы составляет 99%.

Непосредственная послеоперационная летальность за период с 1998 по 2001 год на 185 больных составила 3,3%.

Непосредственные результаты операции в наименьшей мере связаны с тяжестью и распространенностью ракового процесса, возрастом больных и параллельно с этим наличием сопутствующих заболеваний и т.д., а целиком определяются такими ведущими факторами, как техническое совершенство исполнения хирургического вмешательства, надежность формируемого пищеводного анастомоза, адекватность анестезиологического пособия и оптимальность ведения послеоперационного периода.

Онкологическая выживаемость больных определятся степенью инвазии опухоли, наличием метастазов и уровнем радикализма оперативного вмешательства.

При опухолях классов Т1–Т2 и отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах резекция пищевода в сочетании с двухзональной лимфодиссекцией является достоверно радикальным пособием, способным обеспечивать пятилетнюю выживаемость в пределах 50%. Этот показатель снижается до 35,7–37,5% при опухолях класса Т3–Т4.

При метастатическом поражении регионарных лимфатических узлов только при опухолях со степенью инвазии Т1–Т2 можно рассчитывать на высокие показатели за счет производства лимфодиссекции.

При опухолях Т3N1, T4N1 и особенно при одновременном поражении нескольких лимфатических коллекторов оперативное лечение следует рассматривать как паллиативное пособие, сочетая его с химио- и лучевой терапией.

Более подробно наш опыт изложен в только что вышедшей из типографии книге «Хирургия рака пищевода», которая представлена Вашему вниманию в фойе конференцзала.

Итак, развитие хирургии рака пищевода продолжается. И хотя кардинальные успехи онкологии будут связаны, очевидно, с достижениями молекулярной биологии и вирусологии, оперативный метод лечения опухолей еще долго не уступит своих позиций. Усилия многочисленных научных коллективов, все более объединяемых развитием сети INTERNET , воплотятся еще не в одной оригинальной и изящной находке во благо наших пациентов.

 

© Б.И. Мирошников, К.М. Лебединский и соавт., 2002

 

Комментарии на злобу дня
Page with essential information in English
Свежие и обновленные материалы сайта