HomePage
Карта сайта
Как со мной связаться?
Отправить мне E-mail
Анкетные данные автора
Кафедра анестезиологии и реаниматологии СПб МАПО
Специализация автора
Профессиональное увлечение автора
Научные публикации автора
Личный политический опыт автора
Культура, язык, история СССР
Технические идеи, до окторых пока не дошли руки
Кое-что о Лебединских...

«ОТКАЗНИКИ»:

КАК СДЕЛАТЬ АНЕСТЕЗИЮ БЕЗОПАСНОЙ?

Некогда любимое враждебными радиоголосами слово «отказник» привычно ассоциируется с поздне-советским периодом, когда так называли граждан, подолгу не получавших разрешения на выезд из СССР. Этим словом, однако, можно обозначить и довольно распространенную медицинскую ситуацию: человек страдает заболеванием, вполне излечимым хирургически, но… не может добиться операции!

Причина здесь, как ни странно, не в неспособности хирургов помочь конкретному больному. На первый план в подобных случаях выступают барьеры и ограничения, накладываемые другой медицинской специальностью – анестезиологией. Оказывается, анестезиолог – персонаж настолько мало знакомый широкой публике, что в одном из анкетных опросов часть пациентов хирургической клиники посчитала его «разновидностью хирурга», а другие и вовсе не отнесли к разряду врачей…

А между тем именно анестезиологу принадлежит роль главного гаранта безопасности больного в свете всех связанных с операцией рисков.

Jean Effel (Франция), библейская серия Дело в том, что при наличии тех или иных сопутствующих заболеваний – ишемической болезни сердца, тяжелой гипертонии, последствий инфаркта или инсульта, бронхиальной астмы и т.д. – врачи нередко боятся, что пациент «не перенесет наркоз». Больному и его родственникам объясняют: операцию-то сделать можно, но высока вероятность смерти от осложнений, связанных с влиянием обезболивания на течение тяжелых сопутствующих болезней. В итоге качество жизни человека, часто даже не очень пожилого, существенно страдает, а помочь ему кажется невозможным.

Как часто это бывает? К сожалению, статистики отказов никто не ведет. Наш опыт и беседы с коллегами показывают, что по причинам, связанным с сопутствующими заболеваниями, только отделения анестезиологии крупных стационаров нашего города «заворачивают» в год до 10–15 пациентов. Впрочем, есть отдельные специалисты, придерживающиеся в подобных ситуациях позиции истинных мастеров восточных единоборств: «Лучшая анестезия – та, которой удалось избежать!» Значительную часть больных отсевают хирурги, а кого-то даже и не направляет к хирургу участковый врач…

Самое неприятное, что хирургическое заболевание может внезапно осложниться – и тогда операция все равно неизбежна, но только в экстренных условиях, т.е. при нехватке времени на подготовку, неоптимальном выборе оборудования и медикаментов, а иногда и усталости врачебной бригады.

Парадокс заключается в том, что требуется нередко достаточно простое вмешательство – например, удаление желчного пузыря, которое технически может выполнить даже начинающий хирург. А между тем неизбежная при этом анестезия действительно способна вызвать в организме опасные сдвиги, чреватые печальным финалом. В ближайшие минуты после начала обезболивания резко изменяется работа нервной и эндокринной систем, кровообращения, дыхания, почек и печени. В еще более жестких условиях организм оказывается по завершении анестезии: прекращается подача снотворных и обезболивающих средств, больной должен начинать самостоятельно дышать, поддерживать тонус мышц, температуру тела и делать еще многое из того, чем во время операции управлял анестезиолог.

Такая бурная перестройка требует очень тщательного контроля в реальном времени, как говорят программисты, он-лайн. А средств для подобного контроля, так называемых мониторов, во многих наших больницах пока недостает. Бывают и ситуации, когда необходим какой-то особый, нестандартный вид мониторинга, требующий не только редкого и дорогого оборудования, но также специальных знаний и навыков анестезиолога, особенно высокой квалификации врача. В некоторых случаях даже желательно, чтобы анестезиолог специализировался на ведении больных именно с таким вариантом сопутствующей патологии: так бывает, например, при болезнях нервной или сердечно-сосудистой систем.

Биплан Curtiss с приборной доской от Boeing-777 По эмоциональной напряженности «взлета» и «посадки», распределению внимания и скорости реакции работу анестезиолога нередко сравнивают с летной работой. Правда, даже летчики-испытатели нечасто летают на аппаратах, на которые отсутствует полный комплект технической документации, а по ходу полета проводится ремонт разной степени сложности. Продолжая эту аналогию на анестезии высокого риска, можно сказать, что для безопасного полета на достаточно изношенный и заведомо неисправный самолет необходимо монтировать самую современную авионику, и чем ее больше – тем лучше.

Поэтому особенно обидно, если заключение о невозможности операции выносится в случаях, когда обезболивание в действительности провести можно – но только в условиях более оснащенной и подготовленной клиники. По существу, осторожность врачей оправдана: кому, как не им самим, лучше знать, что они могут выполнить, а что находится за пределами их возможностей. Однако такое заключение надо дополнять важной рекомендацией больному – проконсультироваться дополнительно в учреждении, располагающем более широкими возможностями анестезиологической службы, а возможно, и специализирующемся на этих самых «трудных наркозах».

Молодую женщину, врача по образованию, мне пришлось консультировать в одной весьма уважаемой клинике. Она страдала действительно редкой болезнью – опухолью так называемой паращитовидной железы, хотя и доброкачественной, но доставлявшей ей много неприятностей из-за выделявшегося в избыточном количестве гормона. Операция в области шеи в этом случае — совсем небольшого объема, и в руках хорошего хирурга вполне безопасна. Однако, на свою беду, наша пациентка на протяжении многих лет страдала бронхиальной астмой. Очевидно, именно эта астма, мало беспокоившая больную в последние три года, заставила анестезиологов увидеть у нее то, чего в действительности не было – даже так называемый «сердечный горб», который бывает только при очень тяжелых болезнях сердца.

Что делать в такой ситуации? Я предпочел не разубеждать врачей, толкая их к проведению анестезии, которой они явно боялись. Пациентка была выписана, а спустя месяц оперирована в нашей клинике без каких-либо осложнений…

Бывает и так, что возможность оперировать больного зависит от способности хирурга обойтись без потенциально опасных методов обезболивания.

Как-то один из моих студентов привел ко мне своего дедушку: пожилого человека очень беспокоила большая паховая грыжа, уже несколько раз были эпизоды ущемления. Оперировать его, однако, отказывались из-за нескольких перенесенных инфарктов, последний из которых случился чуть больше полугода назад. В действительности проблема заключалась в том, что осматривавшие больного хирурги считали невозможным оперировать его без общей анестезии (наркоза). Проблему удалось решить вместе с очень опытным хирургом, надежно устранившим грыжу под полноценным местным обезболиванием; моя помощь заключалась лишь в создании у больного во время операции неглубокого дремотного состояния и, естественно, тщательном контроле функций сердечно-сосудистой системы.

Нередко к истинным заболеваниям добавляются вымышленные: пациент, а вслед за ним и врачи, превратно интерпретируют вполне безобидные симптомы. Особенно много таких ситуаций связано с аллергическими реакциями; распространенный пугающий диагноз «поливалентной аллергии» ставится нередко без всяких к тому оснований. Типичный пример – «аллергия» на новокаин, когда вслед за инъекцией препарата закономерно снижается давление и кружится голова.

Вспоминаю случай из студенческих лет: мне пришлось курировать в клинике пожилую женщину с острой пневмонией, на истории болезни которой крупными буквами было написано: «аллергия на пенициллин». Между прочим, это создавало немалые трудности в выборе препарата для лечения воспаления легких: вся пенициллиновая группа была противопоказана. Заполняя академическую историю болезни, я должен был узнать, каким образом проявлялась аллергия у моей пациентки. И с изумлением услыхал: «– Когда лет двадцать назад мне делали уколы пенициллина, у меня очень сильно пенилась моча!»

Возможны и вовсе трагикомические ситуации. Через коллегу-хирурга со мной связались родители пациента, которому была необходима довольно сложная операция. Изучив вопрос, я убедился, что выполнить ее можно и в нашем городе, но родственники были твердо настроены на лечение за границей. Спонсор, однако, давал деньги только в том случае, если ему будет представлено заключение специалистов о том, что в нашей стране прооперировать невозможно. Поскольку хирург неоднократно выражал родственникам уверенность в своих силах, оставалась… невыполнимость анестезии! Я оказался в необычном положении: от меня требовалась официальная расписка, что мы не сможем сделать того, на что в действительности вполне способны.

Случается, что поступает больной с диагнозом, смысл которого вообще непонятен лечащим врачам – например, с какой-нибудь редкой наследственной аномалией обмена веществ, известной только по фамилиям авторов. Тогда за разъяснениями приходится обращаться к узким специалистам в той области медицины, к которой относится этот раритет. Но детально расшифровать диагноз – это только полдела; надо четко представлять себе, что можно и чего нельзя делать с таким пациентом. А как поступить в неотложной ситуации, во время дежурства?

Проблема заключается еще и в том, что у наших анестезиологов пока нет современных книг, всесторонне освещающих проведение анестезии при тех или иных сопутствующих заболеваниях. Достаточно сказать, что единственная книжка на русском, специально посвященная «трудным наркозам», вышла… в 1967 году! Небольшой справочник по редким заболеваниям в практике анестезиолога издал недавно друг нашей кафедры из Кирова доцент Леонид Вадимович Колотилов. Вот, пожалуй, и все. Между тем на английском и немецком существует целая небольшая библиотека из руководств и монографий, описывающих особенности анестезии при самых разнообразных, в том числе и очень редких, сопутствующих болезнях.

В какой-то мере восполняя этот пробел, кафедра анестезиологии и реаниматологии СПб МАПО с 2004 года проводит специальный цикл усовершенствования для анестезиологов, посвященный только ведению пациентов «высокого риска» до, во время и после операции. Однако, даже познакомив анестезиологов нашего города с многими деталями этой проблемы, мы не сможем оснастить их всем необходимым оборудованием, не сможем предусмотреть всех затруднительных ситуаций. Поэтому мы всегда предлагаем не только ленинградским, но и иногородним коллегам напрямую консультироваться с нами: благо возможности электронной почты позволяют при необходимости передать практически полную историю болезни, включая рентгеновские снимки и томограммы! Красноречивый адрес safeanesth@pochtamt.ru всегда к услугам тех, кто сталкивается с затруднениями в проведении обезболивания у больных с тяжелыми или «непонятными» сопутствующими заболеваниями.

По-видимому, для Санкт-Петербурга оптимальным решением стал бы консультативно-методический центр по «анестезиям высокого риска»: население города стареет, и подобных случаев с годами становится все больше. Фактически кафедра и сегодня является консультирующей инстанцией, однако формальное создание центра позволило бы адресовать к нам всех «отказников» – тех многочисленных больных, проведение обезболивания у которых смутило анестезиологов того или иного стационара. Как показывает опыт, во многих случаях проблема может быть решена без всякого ущерба для безопасности пациента.

(В несколько сокращенном виде этот материал был опубликован под заголовком "Возможен ли безопасный наркоз?" в №47(1256) "АиФ — Санкт-Петербург" в ноябре 2004 года.)

Информация для пациентов
Информация для профессионалов
Обзорная лекция по теме

 

© К.М. Лебединский, 2005

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Комментарии на злобу дня
Page with essential information in English
Свежие и обновленные материалы сайта