HomePage
Карта сайта
Как со мной связаться?
Отправить мне E-mail
Анкетные данные автора
Кафедра анестезиологии и реаниматологии СПб МАПО
Специализация автора
Профессиональное увлечение автора
Научные публикации автора
Личный политический опыт автора
Культура, язык, история СССР
Технические идеи, до окторых пока не дошли руки
Кое-что о Лебединских...

ТРУДНЫЙ ДИАГНОЗ: ПОЧЕМУ ОН ТРУДЕН?

…Насколько в действительности актуальна медицинская проблема «трудного диагноза»? Нелегко провести соответствующее статистическое исследование, однако обилие литературы и – главное! – довольно частые встречи с подобными пациентами убеждают в необходимости обратить на эту проблему самое пристальное внимание. Не случайно многие авторитетные медицинские центры сегодня избрали «трудный диагноз» одним из приоритетных направлений своей работы. Существует «Клиника трудного диагноза» у нас в Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, медико-хирургический центр имени Пирогова и целый ряд других клиник предлагают «уточнение и установление диагноза в трудных случаях, при неясных состояниях и синдромах, таких как: лихорадка неясного происхождения, анемия (малокровие), гипертония, ускорение СОЭ, обмороки и потеря сознания, упорные боли различной локализации, похудание, слабость и психосоматические расстройства, вегетативные расстройства» и т.д.

Попытаемся ответить на основной вопрос – в чем же обычно заключается трудность?

С моей точки зрения, в самом общем виде наиболее частая причина диагностических затруднений может быть обозначена как недостаточно широкий круг диагностических гипотез, принимаемых во внимание врачом.

В крайнем, вырожденном и наиболее одиозном варианте это может выглядеть как «врач одного диагноза» – всегда или почти всегда добросовестно диагностирующий только определенное заболевание (например, антифосфолипидный синдром, коллагеноз, гипопаратиреоз, родовую травму шейного отдела позвоночника у новорожденного и т.д.). В более значительной доле случаев мысль врача на достаточно раннем этапе поиска, до детального изучения ситуации в целом, оказывается в плену какой-то одной диагностической гипотезы – и далее результат уже всецело зависит от того, верна ли эта первоначальная догадка. Гораздо чаще, однако, врач объективно и непредвзято рассматривает несколько гипотез, но правильный ответ задачи просто не входит в их число. А поскольку в повседневной практике диагностический процесс носит в основном эвристический характер, слишком узкое поле перебора вариантов решает исход дела.

Нередко диагностические затруднения являются прямым следствием специализации, глубокой диверсификации современной медицины. Нередкий вопрос: к какой области относится заболевание у данного пациента, что это — терапия, хирургия, фтизиатрия, инфекционные болезни, неврология, онкология, гинекология, урология, эндокринология и т.д.? Заключение, ожидаемое в подобных ситуациях от узкого специалиста, пусть даже очень высокой квалификации, нередко сводится к сакраментальной фразе: "— Это не мое!" Но чье же?

К сожалению, ситуации, когда постановка диагноза носит дискурсивный характер, полностью подчиняющийся аналитической логике, встречаются не так часто. Важно при этом отметить, что главной опорой такого наиболее изящного варианта диагностического поиска представляется не клинический опыт врача в его обычной «накопительной» трактовке, а глубина понимания патофизиологии, умение постановки патофизиологического диагноза, из которого в целом ряде случаев (но, замечу, далеко не всегда!) вытекает диагноз нозологический.

Действительно, наибольшее профессиональное удовлетворение доставляют те ситуации, когда необычный диагноз удается целиком и полностью логически выстроить из анализа имеющихся симптомов, не привлекая сколько-нибудь значительных дополнительных исследований. Не так давно мне вновь пришлось столкнуться с подобным наблюдением.

Поначалу казалось, что 16-летний Дима заболел остро: вскоре после прививки от гепатита В у мальчика появились симптомы ОРВИ. Спустя 10 дней состояние ухудшилось: к признакам дыхательной недостаточности добавилась спутанность сознания, что потребовало госпитализации в ЦРБ. В дальнейшем нарастание дыхательной недостаточности и общемозговой симптоматики привело к переводу в отделение реанимации Ленинградской областной клинической больницы.

Клиника заболевания была действительно необычной. Резкая дыхательная недостаточность, сопровождающаяся выраженным накоплением в крови углекислого газа (РаСО2=90 мм рт.ст.) и умеренной гипоксемией (SpO2=89%) не вызывала у мальчика сколько-нибудь заметной реакции: не было ни учащения дыхания, ни даже грубого субъективного дискомфорта. Такое может быть в том случае, когда организм успевает адаптироваться к ситуации, например, при так называемой хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Однако никаких признаков этого заболевания у Димы не было. По существу, оставался один-единственный вариант – так называемая истинная альвеолярная гиповентиляция (несостоятельность дыхательных центров), редкое состояние, происхождение которого в данном случае было не совсем ясно. Моя диагностическая логика при обходе отделения реанимации в начале Диминой больничной эпопеи сводилась, таким образом, к простой формуле:

Высокая гиперкапния – Тахипноэ – ХОБЛ = Истинная альвеолярная гиповентиляция

Этот диагноз как наиболее вероятный и был зафиксирован в записи моего обхода. Однако на протяжении следующих месяцев Дима последовательно побывал во многих авторитетных клиниках, где высказывались иные, самые различные диагностические предположения – от диффузного заболевания соединительной ткани до первичной легочной артериальной гипертензии. Между тем состояние мальчика постепенно ухудшалось, как в результате прогрессирования болезни, так и вследствие побочных эффектов лечения.

Спустя полгода мне пришлось снова увидеть Диму – в отделении реанимации Института кардиологии имени В.А. Алмазова, врачам которого с трудом удалось привести пациента в относительно хорошее функциональное состояние. Вновь пройдя с коллегами ту же самую логическую цепочку, мы пришли к заключению об истинной альвеолярной гиповентиляции.

Нашу уверенность укрепляли некоторые особенности анамнеза. Оказывается, способность Димы подолгу не дышать была давно известна: он мог, например, без труда проплыть под водой 50 м . В последнее время до «начала» болезни мальчик каждую ночь просыпался от чувства жара в коже лица, заставлявшего его умываться холодной водой. Наконец, гипертрофия правых камер сердца была выявлена при случайной ЭКГ еще за полгода до манифестации заболевания.

Но поставить «экзотический» диагноз – еще полдела. Как помочь?

Имплантированные электроды стимулятора диафрагмы (Rg после операции, Тампере)Поскольку поврежденным звеном у Димы оказались дыхательные центры, а в остальном вся система внешнего дыхания была вполне сохранна, казалось нелогичным «сажать» мальчика на пожизненную искусственную вентиляцию легких обычным вдувающим аппаратом. Выход был найден в протезировании функции дыхательных центров с помощью имплантируемого радиочастотного (т.е. беспроводного) стимулятора диафрагмы. Родители мальчика сумели собрать сумму, необходимую для операции в университетской клинике финского города Тампере, и Дима стал первым гражданином нашей страны, которому был имплантирован такой стимулятор (рисунок). В настоящее время он ведет совершенно нормальный образ жизни, вернулся к учебе, а стимулятором пользуется только ночью, т.к. днем уже научился «правильно» дышать произвольно. Подробнее…

Упорядочению диагностического поиска в значительной мере способствует классический подход немецких клиницистов, который базируется на выделении и анализе так называемого ведущего симптома (нем. Leitsymptom). Пожалуй, это – вообще наиболее эффективный алгоритм в случаях, когда пестрота симптоматики заставляет перебирать десятки вариантов. Во всяком случае, выделение ведущего признака болезни позволяет сразу же разумно ограничить круг поиска, постепенно суживая его поле по мере исключения отпадающих диагностических версий. Если не забираться в дебри библиографических раритетов, наиболее доступной книгой, реализующей подобную схему, является «Медицинская поликлиническая диагностика» Отто, Хамбша и Тройтлера, изданная в русском переводе в 1979 году.

У тещи моего однокурсника внезапно возникли боли в левой подвздошной области, сопровождавшиеся перитонеальными симптомами, но без значительных нарушений общего состояния. Словом, если бы не левая сторона и отсутствие симптома Кохера (смещение болей из эпигастрия в правую подвздошную область), все в точности копировало острый аппендицит! Убедившись, что у пациентки нет situs viscerum inversus, я в телефонном разговоре с приятелем предположил, что роль аппендикса играет воспаленный дивертикул сигмовидной кишки. Операция подтвердила эту идею, пополнив мою коллекцию еще одной "формулой": клиника аппендицита слева — зеркальное расположение внутренних органов = дивертикулит сигмы.

Всегда ли можно каким-то образом алгоритмизировать диагностический поиск? Безусловно, да. Но всегда ли этот путь приводит к успеху? К сожалению, даже современный системный анализ признает факт существования таких задач, слабая формализация которых не позволяет эффективно применить к ним формализованные (дискурсивные) способы решения. К сожалению, медицинские и, в частности, диагностические задачи слишком часто относятся именно к этой категории.

Однако сказанное совсем не означает, что в сфере клинической диагностики формальная логика находит весьма ограниченное применение. Напротив, знание правил умозаключений следует отнести к числу совершенно необходимых врачу диагностических (как, впрочем, и лечебных!) навыков. По крайней мере, как писал известный эстонский терапевт профессор Н.В. Эльштейн (1981), «если мы не можем научить врача, как надо думать, то, во всяком случае, должны научить его, как думать не надо!...» Повседневная практика убеждает в правоте этой мысли: бoльшая часть ошибочных диагнозов при внимательном анализе содержит в себе элементы таких «несостоятельных», беспомощных умозаключений.

Не так давно, познакомившись в вагоне «Красной стрелы» с профессором логики нашего университета Никитой Игоревичем Фатиевым, мы оба загорелись идеей создать курс логики для врачей. К сожалению, повседневные дела отвлекли нас от этой очень интересной и практически полезной мысли. Однако необходимость создания подобного методологического курса, в равной мере насыщенного логическими правилами и клиническими примерами, не вызывает у меня сомнения.

Что же касается повседневной практики, нередко толчком к решению диагностической задачи оказываются факты и обстоятельства, в значительной мере случайные. При всем внешнем изяществе, именно к такой категории следует отнести диагностические прозрения, основанные на визуальной симптоматике заболеваний. Можно ли, однако, привести визуальные признаки в какую-то стройную систему? Во всяком случае, даже в нашу лабораторно-инструментальную эпоху такая задача представляется практически небезынтересной.

Когда-то в старших классах школы я впервые увидел, как на фоне неопределенного недомогания у годовалого мальчика появился односторонний румянец. К тому времени мне уже был известен этот визуальный признак пневмонии, и потому появление через сутки аускультативной симптоматики не было неожиданностью.

Jean Effel, ФранцияЭто наблюдение послужило для меня толчком к тому, чтобы начать собирать и систематизировать визуальные и вообще органолептические симптомы – эти осколки особого, почти утраченного сегодня врачебного искусства. На рисунке слева знаменитый француз Жан Эффель изобразил шутливый пример такой виртуозной аускультации. А если серьезно — в этом плане интересные сводки представляют «Справочник клинических симптомов и синдромов» И.Р. Лазовскиса (М.: Медицина, 1981) и цветной атлас М. Zatouroff (London, 1976), недавно изданный у нас в сокращенном переводе. Но какое еще множество жемчужных зерен просто рассыпано по старым книгам! Некоторые из них отличаются еще и великолепным литературным уровнем, представляя для врача поистине увлекательное повествование. Таковы, например, «Неотложная диагностика» знаменитого французского хирурга Анри Мондора (русский перевод в 2-х тт. – 1937) или клинические лекции по диагностике нашего малоизвестного соотечественника профессора А.С. Воронова (1949).

Во многих случаях именно визуальный симптом давал первый и главный импульс к диагностической гипотезе, подтверждавшейся впоследствии с помощью самого совершенного лабораторного арсенала. Последнее такое наблюдение, наглядно иллюстрирующее зыбкость подобных оснований для диагноза, встретилось мне совсем недавно, весной 2005 года.

Молодая женщина 26 лет заболела остро: резкие боли в животе и пояснице довольно быстро сменились судорожным синдромом и прогрессирующими нарушениями двигательной сферы. К моменту моего обхода в отделении нейрореанимации Мариинской больницы уже имелись нижняя параплегия и верхний парапарез, периодически отмечался слабо выраженный абдоминальный болевой синдром, запоры, тенденция к тахикардии и артериальной гипертензии. Ситуацию со стороны психики лечащие врачи определяли как умеренную «лобную» симптоматику. Мое внимание, однако, прежде всего привлекло строение лица и кистей рук: педиатрическое образование приучает хорошо видеть так называемых «стигмальных» детей. Выраженный гипертелоризм, широко расставленные короткие пальцы с маленькими ногтевыми пластинками, почти полное отсутствие ткани молочных желез создавали ощущение присутствия какой-то наследственной патологии. Поэтому, услышав упоминание о красноватой моче, я как-то сразу пришел к предположению о порфирии.

Поскольку сталкиваться с этой группой болезней приходится крайне редко, вечером я внимательно изучил все доступные источники – и гипотеза переросла в уверенность. Созвонившись с коллегами, сразу согласовали специфическую терапию «первой ступени» – большие дозы глюкозы (благо большого вреда от них в случае ошибки не ожидалось). Меня попросили перевести пациентку в неврологическую реанимацию МАПО, что и было сделано в ближайшие двое суток. Диагноз порфирии (правда, не вполне ясно – острой перемежающейся или наследственной копро-?) был подтвержден вначале лабораторией СПб медицинского центра МЧС, а затем коллегами из Центра по изучению порфирий университета Хельсинки. Проконсультировавшись с нашими неврологами и московскими гематологами – профессором Александром Васильевичем Пивником и к.м.н. Ярославом Сергеевичем Пустовойтом – мы начали специфическую терапию «второй линии» препаратом гема (Нормосанг). Затем к верификации диагноза и лечению подключилась к.м.н. Елена Григорьевна Пищик из СПб ГМПБ №2.

Дальше последовала двухмесячная эпопея, включавшая, несмотря на всё проводимое лечение, прогрессирующий отек мозга, кому, длительную искусственную вентиляцию легких и, наконец, медленное восстановление. После выписки из МАПО мы направили пациентку на неврологическую реабилитацию – благо, по общему мнению, порфирийные параличи довольно легко обратимы.

Самое интересное, что большинство так впечатливших меня «стигм» я увидел потом у отца пациентки – вполне здорового человека! (Хотя не исключено, что именно он является источником дефектного гена – экспертизу не довели до конца.) Так иногда на верный путь выводят не вполне надежные посылки…

Несколько более «правильными» с точки зрения прочных логических оснований диагноза представляются те ситуации, когда внешний штрих дает лишь окончательную уверенность в правильном решении задачи – решении, подтверждаемом затем всей мощью современной лаборатории.

Тринадцатилетний сын моей коллеги эпизодически лихорадил уже полтора года, причем эта лихорадка на фоне распространенной лимфаденопатии подчас достигала 39°С. Вираж реакции Манту произошел давно и не сопровождался какой-либо клиникой, и, возможно, поэтому фтизиатрический диагноз серьезно не рассматривался. При осмотре мальчика я обратил внимание на симптом Франка — сосудистый рисунок в межлопаточной области, "по-старому" свидетельствовавший о поражении внутригрудных лимфоузлов. Детальное серологическое обследование подтвердило наличие туберкулезной инфекции, а назначение туберкулостатиков привело к быстрому — в течение трех суток! — обрыву очередного лихорадочного эпизода, что вообще-то бывает очень редко.

У одной из сестер-близнецов – моих студенток – на протяжении месяца развивалась какая-то непонятная, клинически уж очень полиморфная, болезнь. Начиналось все вроде бы с кратковременного расстройства стула, болей в животе, потом центр внимания врачей переместился на ангину и острый отит. Между тем сохранялись недомогание, лихорадка, эпизодические неопределенные боли в разных отделах живота, воспалительная реакция со стороны белой крови. Поскольку в инфекционной больнице им. Боткина отвергли «свои» диагнозы, идеи высказывались самые разные. При пальпации живота обращала на себя внимание зона, как говорили раньше, «тестоватой» консистенции в правой подвздошной области – малоболезненная пальпаторно, без перитонеальных симптомов. Однако уверенность в диагнозе псевдотуберкулеза (подтвердившемся впоследствии серологически) у меня возникла после того, как на голенях больной я увидел типичную кольцевидную эритему (Erythema annulare).

Кстати, псевдотуберкулез в нашем городе – одна из типичных причин длительных диагностических затруднений. Как мне кажется, происходит это не потому, что врачи не знают об этой болезни или незнакомы с ее клиникой, а просто из-за того, что некий «переключатель на инфекции» в их голове не всегда срабатывает быстро.

Так, 40-летнюю даму–психолога коллега направил ко мне с очень скромной задачей: посоветоваться насчет возможности удалить воспаленный желчный пузырь. Оказалось, однако, что диагнозы ЖКБ и хронического холецистита были поставлены здесь «по УЗИ» per exclusionem большим конклавом специалистов на фоне какого-то неясного недомогания, начавшегося около года назад опять-таки по типу острой диареи с невыраженным абдоминальным болевым синдромом. Пальпаторно «неспокойный», урчащий живот, воспалительная картина крови позволили и здесь заподозрить псевдотуберкулез, подтвердившийся затем с помощью ПЦР.

К сожалению, иногда диагностические трудности все же бывают вызваны ограниченным знакомством наших врачей с признаками и синдромами, широко известными за рубежом. Примером может служить следующее наблюдение.

У молодой женщины 22 лет вскоре после перенесенного острого аднексита появились боли в правом подреберье, заставившие опытного хирурга заподозрить холецистит. Однако УЗИ не предоставило этому подтверждения, картина крови была спокойной, а боли в проекции желчного пузыря сохранялись – как в покое, так и при пальпации. Начались консультации с разными специалистами… А между тем за рубежом так называемый «перигепатит» – воспаление глиссоновой капсулы, вызванное затеканием экссудата из малого таза по правому боковому каналу брюшины – известен настолько широко, что включается в описание Pelvic Inflammatory Disease даже в справочниках для врачей общей практики (см., например, The Merck Manual, 17th Edition, 1999).

Изредка приходится встречаться с поистине раритетными заболеваниями и синдромами, о которых относительно хорошо осведомлены лишь специалисты в какой-то одной отрасли медицины. Те специалисты, к которым больной может вообще никогда не попасть, а может и попасть с роковыми для себя последствиями...

Тридцатилетний Саша достаточно внимательно относится к своему здоровью. Тем более, что ему было чему удивляться: с раннего детства — сколько он себя помнит! — отмечались какие-то странные явления. В возрасте пяти лет был приступ "одервенения" мышц, после которого некоторое время моча была красной. Кофе он не пьет давно, т.к. пальцы рук после этого бывает не разогнуть. То же самое — одервенение и скованность мышц, наиболее выраженные в мышцах рук — наблюдается довольно часто и по разным другим поводам, например, если Саша просто вовремя не поел. Он обращался к неврологам, однако, сделав ЭЭГ и МРТ, его с миром отпустили (и это при том, что он, совершенно справедливо, никогда не употреблял при описании своих жалоб слово "судороги"!).

"Повезло" ему случайно: попал в Мариинскую больницу с аппендицитом. Анестезиолог Анвар Романович Шайхатаров, вместе с которым мы лет за семь до того вели больного с так называемой "злокачественной гипертермией" (правильно — острым массивным рабдомиолизом), получив тризм в ответ на введение Саше сукцинилхолина, мгновенно сообразил, с чем имеет дело. Отказавшись от интубации трахеи, он провел операцию на внутривенной анестезии, вентилируя больного через маску. И все же в послеоперационном периоде некоторое время Саша не мог ходить из-за сильных мышечных болей, потом начал передвигаться на костылях. Моча была красноватой, однако угрожающего жизни состояния все же удалось избежать. Зато, наконец, Сашины "странные" жалобы нашли свое логичное объяснение. Правда, поскольку в нашей стране нет центров "легитимной" диагностики предрасположенности к злокачественной гипертермии, мы ограничились тем, что дали Саше и его маленькой дочке весьма устрашающую справку для всякого встречного анестезиолога.

Собственно, трудным для диагностики может оказаться любой случай, когда клиника данного заболевания неполна или, напротив, дополнена проявлениями сопутствующей патологии. А поскольку редкими являются скорее те ситуации, когда болезнь представлена развернутым, классическим набором симптомов, вероятно, прав А. Пэунеску-Подяну (1979), предпочитающий в своей монографии говорить не о трудном диагнозе, а о трудных больных. Именно поэтому реальность будней, как всегда, разочаровывает: простые алгоритмы для типичных случаев (необъяснимый длительный субфебрилитет, неясные диспептические расстройства и/или боли в животе, непонятные изменения в анализах крови, увеличение лимфоузлов и т.п.) статистически оказываются намного более эффективными, нежели тонкая наблюдательность и врачебная интуиция…

У семилетнего Юры и десятилетнего Жени была, в общем-то, типичная клиника той формы туберкулеза, которую признают только отечественные фтизиатры – первичной туберкулезной интоксикации, когда при наличии доказанного инфекционного процесса его локализацию установить невозможно. Имели место длительный субфебрилитет, недомогание, характерные вегетативные расстройства. Трудно сказать, почему лечившим мальчиков врачам не приходила в голову мысль о туберкулезе, частота которого в нашей стране сегодня драматически нарастает. Так что рекомендованная мной консультация фтизиатра отражала скорее не «попадание в десятку», а просто исполнение обязательной программы. Интересно, что у Жени микобактерии случайно оказались видны… в мазке периферической крови при ее клиническом анализе, что вообще случается крайне редко! Родители, достаточно интеллигентные люди, сокрушались: как ребенок мог заболеть, если в элитную школу и из нее ездит только на «Мерседесе»? В ответ я мог только заметить, что элита общества сегодня органично включает лиц, имевших «профессиональный» контакт с этой инфекцией, а «Мерседес» при среднем уровне нашей жизни – просто симптом ситуации, когда у государства нет ни желания, ни денег бороться с туберкулезом, сифилисом и т.д.…

К категории «нерекомендуемых» диагностических заключений относятся столь модные ныне разнообразные формулировки с прилагательным идиопатический . Конечно, иногда, к счастью для больного, более весомого объяснения жалобам действительно так и не удается найти.

У 60-летнего коммерческого директора фирмы, многолетнего участника советских антарктических экспедиций, много лет существует выраженный тремор кистей рук. «Бытовая» российская причина не только исключена по хабитусу и анамнезу, но, более того, редкие эпизоды возлияний всегда приводили к полному исчезновению тремора! Тщательное неврологическое обследование дало более чем скромный итог: ничего не поделаешь, идиопатический тремор

Как справедливо заметил Роберт Хегглин, «частые болезни бывают часто, а редкие – редко». Однако подчас экзотические жалобы и симптомы приобретают вполне достойные экзотические объяснения. Конечно, давать подобные трактовки можно лишь путем исключения, однако иногда приходиться задумываться и о них.

У молодой дамы 25 лет, сколько она себя помнит, правая половина тела всегда была больше, чем левая: более полной была правая половина лица, толще правая рука и правая нога, даже правая молочная железа была объемнее левой. Это не сразу бросалось в глаза, однако измерение окружностей неопровержимо удостоверяло факт, беспокоивший в остальном совершенно здоровую женщину. Самый подробный неврологический осмотр не выявил патологии, сосудистых предпосылок для подобного трофического расстройства также не было. Решение пришло «из бытовых соображений»: целенаправленный расспрос выявил, что пациентка всегда спит только на правом боку, никогда не меняя положения тела, а на левом боку, на спине или на животе она никогда не спала. Четверть жизни, проведенная в одном положении, по-видимому, не могла не сказаться последствиями повышенного гидростатического давления!

Правда, расшифровать происхождение экзотической жалобы удается далеко не всегда — даже если речь идет не об истериках, поставляющих такие жалобы в изобилии, а о вполне уравновешенных людях. Недавно мой одноклассник пожаловался, что плавая в последнее время в бассейне, он стал постоянно ощущать "крен на правый борт". Инженерное образование позволило ему заподозрить какие-то неполадки с легкими, способные вызвать несимметричные изменения запаса плавучести. Однако ни проверка этой гипотезы, ни неврологический осмотр не выявили никаких отклонений от нормы...

Значительный методологический интерес представляют ситуации, когда оказывается возможным помочь больному, не зная точного нозологического диагноза (Как это называется?), но прояснив, подчас интуитивно, патофизиологический или даже биохимический механизм «поломки» (Что происходит?).

У 55-летнего инженера в ближайшие сутки после резекции сигмовидной кишки по поводу опухоли возникла стойкая икота. Даже сон постоянно прерывался этими судорожными сокращениями диафрагмы, не связанными, однако, с каким-либо неблагополучием в зоне операции. Обычные противорвотные средства (включая 5-НТ-3–антагонисты) успеха не имели, и ко мне обратились в надежде на применение каких-нибудь специфических «анестезиологических» мероприятий. Беседа с больным привела меня к поразительному выводу: несмотря на мучительную непрерывную икоту, главным предметом его забот и сейчас был… Интернет! Буквально захлебываясь от избытка эмоций, он рассказывал мне о морях информации, небывалых возможностях, новой Вселенной и т.д. и т.п. Как мне показалось, налицо был избыток дофамина в структурах головного мозга; решительно применив большие дозы сульпирида (5 раз в день по 200 мг!), удалось практически одновременно подавить икоту и Интернет. Больной стал, однако, вялым и апатичным; отмена сульпирида через несколько дней привела к быстрому возврату Интернета, но икота уже не возобновлялась…

Безусловно, речь в данном случае не шла о шизофрении: пациент был весьма востребованным специалистом, полностью адаптированным социально. Однако некий психологический вектор, проявивший себя избытком фиксации, экспрессии и ассоциаций, позволил интуитивно уловить биохимическую основу проблемы. Анализируя этот случай для себя, а затем и в лекциях по фармакологии рецепторов, я невольно вспоминал трогательный язык лекций по гомеопатии Фаррингтона («симптомы красавки», «клиника мышьяка» и т.п.).

Чтобы у читателя не сложилось впечатления, что автор предпочитает говорить об успехах диагностики, между тем как гораздо интереснее и поучительнее обсуждать ее неудачи, приведу редкий пример чрезвычайно трудоемкой, но безуспешной попытки расшифровать причину болезни.

Молодой инженер-электронщик болел уже несколько лет. Ему казалось, что все началось с аппендэктомии, после которой каждую весну стали появляться боли в животе и субфебрилитет, нередко сопровождавшиеся также болями в суставах и мышцах. Вне обострения на фоне генерализованной лимфаденопатии отмечались также умеренная гепато- и спленомегалия. Картина крови и иммунограмма свидетельствовали о хроническом воспалительном процессе. Совместно и инфекционистами и хирургами был выполнен весь комплекс визуализирующих, бактериологических, вирусологических, серологических и даже патоморфологических исследований (включая пункционную биопсию печени и открытую биопсию шейного лимфоузла!), однако объяснить причину недуга нам так и не удалось. К сожалению, в дальнейшем контакт с больным оказался утрачен из-за быстро нараставших психопатических проявлений (бруцеллез был исключен!)…

Дабы не завершать этот краткий обзор на столь мрачной ноте, отмечу: к счастью, весьма нередко нерасшифрованные болезни бесследно излечиваются столь же таинственным образом, как появились.

Молодая коллега – клинический ординатор – в течение трех месяцев пережила совершенно необъяснимую эпопею с развитием разлитого серозно-фибринозного (!) перитонита, лапаротомией, ранней послеоперационной кишечной непроходимостью, а затем – несостоявшимся подозрением на тазовый абсцесс. Лечили гинекологи, хирурги, реаниматологи, консультировали инфекицонисты, фтизиатры и т.д. В анамнезе был семейный контакт с туберкулезным больным, однако фтизиатры решительно отвергали «свой» диагноз, а многочисленные посевы всего, что только можно посеять, не добавили полезной информации. Лишь медленное выздоровление больной избавило нас от дальнейших диагностических поисков.

Подводя итог этим «заметкам на полях историй болезни», хочу подчеркнуть, что не ставил перед собой труднейшую задачу дать сколько-нибудь систематический обзор вопроса – тем более, что фундаментальные работы на эту тему занимают достойное место в мировой медицинской литературе. Мне лишь хотелось проиллюстрировать практическими примерами некоторые аспекты методологии трудного диагностического поиска.

С моей точки зрения, один из важнейших залогов успеха в диагностически трудных случаях – сбор максимально полного массива информации о больном (в том числе, и это принципиально важно, о тех аспектах его медицинской и социальной истории, которые на первый взгляд кажутся совсем не относящимися к делу!). Именно на этой основе врач может сформировать максимально широкий круг диагностических гипотез, включив в него заболевания и синдромы из разных «отраслей» медицины – не забыв при этом об инфекциях, паразитарных болезнях, наследственных синдромах и психосоматических расстройствах. Как и в процессе расследования преступлений, наибольший интерес здесь представляют необычные и экзотические жалобы и симптомы, неожиданные лабораторные находки: именно они нередко дают "специфический" ключ к решению задачи. Методичная проверка каждой из этих гипотез с помощью параклинических методов и консультаций профильных специалистов позволяет в большинстве «сложных» случаев прийти к правильному и логически обоснованному решению проблемы.

Я счел бы свою задачу выполненной, послужи эта статья отправной точкой обмена мнениями по проблеме, с которой каждому из нас приходилось и еще не раз придется встретиться.

(Незначительно сокращенный вариант статьи опубликован в журнале "Российский семейный врач" — 2005, №4 — С. 4—9 )

Литература по клинической диагностике
Некоторые правила для пациентов
Паранормальная медицина

 

© К.М. Лебединский, 2005

 

Кое-что из авторской коллекции медицинских раритетов — как иллюстрация к разговору о "классической" диагностике

 

Увеличить изображение

Стетоскоп из самшита — "стандарт" конца XIX века. Слышимость действительно великолепна! (Можно щелкнуть по изображению и увеличить его)

 

Пенсне — типовой вариант очков начала ХХ века

 

Увеличить изображение

Максимальный ртутный термометр — изготовлен в Германии (Йена), футляр аптеки .. д-ра Раппопорта на Тверской (Москва, 1905). Работает!...

 

Лицевая маска Schimmelbush образца 1890 года на протяжении многих десятилетий использовалась во всем мире для эфирного и хлороформного наркоза.

 

Увеличить изображение Этот офтальмоскоп куплен в приснопамятном 1913 году. Позади — три войны, две революции и один пожар...

 

 

Увеличить изображение

Футляр для знаменитого шприца Pravatz (1880-е гг.). Несмотря на фиолетовый бархат, сам шприц не выдержал испытания XX веком; остались лишь две иглы с павильонами из карболита.

 

 

Увеличить изображение

Миниатюрный японский термометр Kasiwagi и его футляры — наружный деревянный и внутренний целлулоидный (1920-е гг.). Прибор действует!

 

 

Ампула со стерильным кетгутом "по прописи д-ра Vömel", Германия, Франкфурт-на-Майне, 1920-е гг.

 

 

Увеличить изображение

Этот изящный стеклянный шприц изготовлен в Йене (Германия) в 1920-е гг. Интересен материал футляра: это текстолит, одна из первых пластмасс — ткань, пропитанная отвердевшей синтетической смолой.

 

 

 

Увеличить изображение

Стетоскоп (точнее, конечно, фонендоскоп) Н.Ф. Филатова с деревянными ушными оливами и характерными трубками из красной резины — один из первых гибких приборов (СССР, 1929)

 

 

 

Увеличить изображение

Игла Франка — сложное устройство с подпружиненным стилетом и регулятором глубины прокола кожи для взятия клинического анализа крови ("Aesculap" и "Adams", Германия, 1930-е гг.)

 

 

Увеличить изображение

Хранить шприц — не такое простое дело! Двойной (металл и притертая стеклянная колба) футляр для хранения в стерильном виде 2-мл шприца из аптеки Strong (Лондон, 1930-е гг.). Отдельный стальной чехольчик для иглы, но зато игла всего одна...

 

Увеличить изображение

Туберкулиновые шприцы на 1 мл межвоенного периода (Англия и Германия, 1930-е гг.).

 

 

Увеличить изображение

Land-lease... Этот стерильный перевязочный пакет изготовлен "по заказу правительства США" в Чикаго в октябре 1942 года.

 

 

 

 

Эти шприцы с притерыми стеклянными поршнями — тоже поставки по ленд-лизу. На самом маленьком внизу — красноречивая гравировка: "Собственность Соединенных Штатов".

 

 

Увеличить изображение

Короткие и очень тонкие иглы для подкожных инъекций Bishop (США, 1940-е гг.)

 

 

Коробка из-под 10 ампул хлорэтила для местной анестезии. Внутри — уже давно пусто (Лондон, май 1944)

 

 

Увеличить изображение

Игла для внутривенных вливаний с щитком и клеммой для фиксации к коже (СССР, 1950-е гг.)

 

 

Один из первых электро-коагуляторов (тогда их называли "электрокаутер"), работавший от специального трансформатора, СССР, Ленинград, 1950-е гг.

 

 

Увеличить изображение

Стандартный шприц в укладке (СССР, 1958)

 

 

 

Увеличить изображение

Гибкий стетофонендоскоп с револьверным переключением головок завода "Красногвардеец" (Ленинград, 1960)

 

 

Так называемый "языкодержатель" того же завода "Красногвардеец" (1961)

 

Комментарии на злобу дня
Page with essential information in English
Свежие и обновленные материалы сайта